周逊肾内科主任
在临床上，我们会遇到各种各样的肾脏疾病，其中有一类肾病是比较常见的，说的是血肌酐与尿蛋白都很高的肾病。对于肾病患者来说，不管是血肌酐升的很高还是尿蛋白升的很高，都不是什么好事。这是因为，血肌酐升得很高即为肾衰竭的表现，见于急性肾损伤或慢性肾功能不全；而尿蛋白升得很高多为肾小球肾炎的表现，见于肾病综合征或肾炎综合征。血肌酐与尿蛋白都很高，可见于包括IgA肾病、IgM肾病、非IgA系膜增生性肾炎、膜性肾病、微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙肝病*相关肾炎及糖尿病肾病等多种类型的肾脏疾病。遇到此类情况，若未能及时有效治疗，则患者的病情还将以较快速度继续恶化或发展，或进展成尿*症，或死于并发症，后果非常严重。然而，若能得到及时规范治疗，则仍然有希望将血肌酐与尿蛋白降下来，部分患者还能完全治愈。
问：血肌酐与尿蛋白都很高，还能降下来吗？
答：能够降下来或治愈的肾病多具有如下四个特征。
1.是在短期内出现的肌酐高
一般来说，若血肌酐高很多已达数月甚至更长时间，则很难或根本不可能将升高的血肌酐降下来。若血肌酐高很多仅为数天或数周时间，一般不超过一两个月时间，则有希望将升高的血肌酐降下来。这里所说的“短期”是相对的，并没有具体的数字，还是要结合具体病情才能作出初步预判。即使是血肌酐升高已达较长时间，肾脏发生不可逆转损伤的比例也不可能太高，仍然还有相当比例的肾脏损伤是可以逆转过来的，只要能抓紧规范治疗，反映肾功能的血肌酐及与血肌酐同时升高的尿蛋白仍然都有希望降至正常范围。
2.出现伴有尿量减少的水肿
临床上经常遇到的初发或复发的微小病变肾病与膜性肾病等原发性肾病综合征，及处于活动期的狼疮性肾炎，也包括临床看上去比较重的IgA肾病等等，出现血肌酐与尿蛋白都很高的时候，患者都会有双下肢水肿，也可以有颜面部浮肿，同时也会伴有尿量有所减少（24小时尿量＜-ml），有些患者的尿量可以少到“少尿”程度（24小时尿量＜ml）或“无尿”程度（24小时尿量＜ml）。当遇到此类情况，肾科医生亦忧亦喜，忧的是病情还在加速进展，喜的是病情处于可以逆转的急性状态。因此，当患者出现伴有尿量减少的水肿这一特征时，升高的血肌酐与尿蛋白都是有希望降下来的。
3.尿蛋白常常高到大量程度
遇到血肌酐与尿蛋白都很高的肾病，医生都会进一步检查24小时尿蛋白定量。在化验结果出来之前，经治医生的心情是比较复杂的：一方面希望患者的尿蛋白不要太高，因为高了总比低了更糟糕；另一方面又希望患者的尿蛋白高到大量程度，因为存在大量蛋白尿的肾病多处于急性状态，治愈的希望也比较大。这里提到有大量蛋白尿，指的是24小时尿蛋白定量≥3.5克，即达到肾病综合征的尿蛋白水平。我们临床上给出与肾病综合征及血肌酐升高有关的诊断多为这两种情况：一、肾病综合征并发急性肾损伤；二、肾病综合征已进展为慢性肾功能不全。医生更愿意遇到的是第一种情况，因为这种情况更有希望逆转或治愈。
4.肾脏病理多为活动性病变
血肌酐与尿蛋白都很高的肾病患者，不一定都有肾脏病理资料。如果有的话，肾脏病理多为活动性病变，包括弥漫性细胞增生、肾小球毛细血管袢坏死、足突融合、细胞性新月体、肾间质水肿、急性肾小管损伤及炎症细胞浸润等，而不希望有比较重的慢性化病变，如广泛性肾小球硬化、重度细胞增生、纤维性新月体、肾小管萎缩与肾间质纤维化等。虽然活动性病变也会向慢性化进展，病情会越来越重，但多为未能获得规范治疗造成的。也就是说，肾脏病理处于活动性病变的患者，即使血肌酐与尿蛋白都很高，也有希望将其降下来，从而逆转肾损伤与降低尿蛋白。
综上所述，若发现血肌酐与尿蛋白都很高，肾友不必过分担心，若具备如上四个特征，则有希望将其降下来，完全治愈治病也是有可能的。
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