顽固性蛋白尿（激素耐药），至今是肾脏病学的一个难题，有什么好办法吗？
刚刚过去的年，日本肾脏病学会发布了《肾病综合征循证临床实践指南摘要（版）》。该指南的突出特点是尊重证据，依照证据强弱对各条治疗方法进行了分级。
治疗顽固性蛋白尿，指南有什么好建议吗？
结果……很不乐观。各位，深呼吸一下，往下看吧。
常见的顽固性蛋白尿有4种：
1.微小病变肾病
针对激素耐药的成年人微小病变，指南给出的建议是：
联合使用环孢素和激素，缓解蛋白尿、预防肾病综合征复发。（2D级）
2D级是什么意思？
看看各个等级是啥意思：
2级是最低的推荐等级（分1-2级，覆盖患者越多、可及性越好，推荐等级越高）；
D级是最低的证据等级（分ABCD四级，疗效证据越可靠，证据等级越高）。
知道了等级高低，接着往下看：
2.局灶节段性肾小球硬化
针对局灶节段性肾小球硬化，指南给出的建议是：
在激素抵抗的原发性局灶节段性肾小球硬化成人患者中，建议麦考酚酯和大剂量地塞米松联合治疗。（推荐2D级）
3.膜性肾病
这是人数最多的一种肾病综合征，指南给出的建议是：
在表现为肾病综合征的原发性MN成人患者中，与单独保守治疗相比，指南建议联合使用皮质类固醇+环磷酰胺（环磷酰胺可替换为他克莫司、咪唑立宾、苯丁酸氮芥）治疗。（推荐强度：“弱”/证据中的确定性：“极低”）
4.膜增生性肾小球肾炎
这是最难治的一种肾病综合征，不推荐应用激素/免疫抑制剂（一般无效，无证据支持）。药物匮乏，指南也就没有给出具体的建议。（国内的指南也没有具体建议）
我们可以看到，治疗肾病综合征的激素抵抗，所有药物的疗效均为最低的D级证据，或是无证据。
尿蛋白降不下去怎么办？权威肾病指南的意思很明白了：我也不知怎么办。
难道真的无路可走吗？
中西医结合的优势
西药治疗顽固性蛋白尿很难，所以一直以来，我们治疗顽固性蛋白尿一直以中药为主。
膜性肾病是最常见的难治性肾综，也是人数最多的一种肾综，很具有代表性。业内多采用指南推荐的西药方法，但仍有约50%的患者不起效。
针对膜性肾病，我们是采取中西医结合。
我们曾做过「中医药+西药」的临床试验：
中西医结合的观察2组有效率，比单纯西药的对照组有效率高48%，达到了86%.
那么，中医药疗效的证据等级是哪一级？
评级的依据是严格遵守统一方案的随机对照试验，而中药的运用则反之：因人制宜、因时制宜、因地制宜、辨证施治，也就是说，每一位患者都有适合自己的个体化方案，没有统一的证据等级。由于方案不统一，至今为止，中医药仍无法很好地纳入循证体系。
如果强行统一中药方案，就会出现中成药的惨状。中医药与中成药的对比试验我以前介绍过，中成药的试验结果很惨、证据等级也惨，不再赘述。
肾科被中央下发的《中共中央、国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》定为「中医优势专科」，其依据并非是等级有多高，而是有效。
中医照抄西医的标准，就会无效；西医照抄中医的标准，就会混乱。二者需要的是借鉴，而不是照搬。
隔三差五有患者请我邮寄药物，似乎有一种固定方案适用于所有肾友——很遗憾，不存在。医生不是卖药的，医院也不是药店。行医近二十载，我没有答应过任何一位素未谋面的患者邮寄药物，我们也不允许院内任何一位大夫做这种事，这是对医学的尊重，对疗效的追求，对患者的负责。
总之，唠叨半天就是一句话：激素如果降尿蛋白不理想，建议中医药个体化诊疗——当然不是在小诊所，而是专业的肾内科。