导读
免疫球蛋白A（IgA）肾病是世界范围内最常见的原发性肾小球疾病，也是我国最常见的肾小球疾病，占原发性肾小球肾炎的30%-40%。大约20%-40%的IgA肾病患者会在诊断后10-20年内进展至终末期肾脏病（ESRD）。IgA肾病可表现为各种临床综合征，包括无症状性血尿或蛋白尿、慢性肾小球肾炎、急进性肾炎或肾病综合征。综合支持治疗是IgA肾病初始治疗的核心。目前免疫抑制剂的额外获益仍有争议，皮质类固醇能够减轻蛋白尿但其长期益处能不确定。近日，国际权威肾脏病期刊《美国肾脏病杂志》（AJKD）发表的一篇综述详细介绍了IgA肾病的发病机制、临床表现、诊断、治疗以及预后判断等，以期更好地帮助医师进行临床决策。病理机制
01
原发性IgA肾病
虽然原发性IgA肾病的病理机制还未完全明确，但是，目前被广泛接受的理论认为，IgA肾病是多种机制共同导致的，而非单一机制，被称为“多重打击假说”。总的来说，此假说有4个环节：①异常糖基化IgA1，进而生成Gd-IgA1；②被循环系统中抗聚糖的自身抗体识别；③导致肾炎的免疫复合物沉积在系膜区；④激活系膜细胞。IgA肾病患者的循环系统中，异常糖基化IgA1水平较高。异常糖基化IgA1与基因缺陷或遗传特征有关，但不足以导致疾病的发生；IgA肾病患者有血缘关系的人，也可能出现异常糖基化IgA1水平升高，但是他们不一定都会罹患IgA肾病。因此，异常糖基化IgA1如何导致IgA肾病仍然值得研究。异常糖基化IgA1可能会产生Gd-IgA1。Gd-IgA1的大量合成是IgA肾病中IgA1免疫复合物形成的基础，而IgA1免疫复合物是IgA肾病发病的关键因素。在IgA肾病患者中，可检测到这些免疫复合物。虽然单独的IgA通常不能激活补体，但这些复合物却可通过自聚化形成聚合体，并被补体特异性识别、结合，形成循环免疫复合物，在肾小球系膜区异常沉积，最终导致IgA肾病。而最近的研究表明，粘膜和补体免疫系统在IgA肾病中发挥重要作用。例如，血尿的出现和粘膜免疫相关，而循环免疫复合物中常常可以发现补体，例如C3补体和补体因子H。02
继发性IgA肾病
除了原发性IgA肾病外，一些临床症状或疾病与IgA肾病的发生和进展相关，此类情况被称为继发性IgA肾病。这些症状或疾病详见表1。表1继发性IgA肾病分类
临床表现
不管是原发性还是继发性IgA肾病，其临床表现包括一系列临床综合征。01
无症状血尿、蛋白尿
IgA肾病在成人中最常见的表现是无症状血尿伴不同程度的蛋白尿，伴或不伴进行性肾病。
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肉眼血尿合并咽炎
患者可能出现肉眼血尿，同时合并上呼吸道感染，胃肠道感染不常见。感染后肾小球肾炎患者中的感染和肉眼血尿通常间隔2-3周，而IgA肾病的血尿通常和咽炎同时出现。
肉眼血尿合并咽炎是典型的临床综合征，但只有10%-15%的成人IgA肾病患者出现这种表现，最常见于40岁以下的患者
这一表型通常预后良好，部分原因是早期发现肉眼血尿。然而，一部分孤立性血尿患者会出现持续性蛋白尿和高血压，面临进行性肾病的风险。因此，需要长期随访观察。
03
急进性肾小球肾炎
急进性肾小球肾炎（RPGN）是一种临床综合征，其特征为估算肾小球滤过率（eGFR）在3个月内下降≥50%，同时排除可逆原因。值得注意的是，有些患者在就诊时就已表现为该综合征，并且可能在没有IgA血管炎的情况下发生。新月体在IgAN患者中很常见，但不一定伴有RPGN。
在没有其他高危临床特征的情况下，罕见新月体的存在本身并不一定要使用免疫治疗。RPGN预示着肾脏预后不良。在一项研究中，尽管进行了免疫抑制治疗，仍有42.5%的患者在诊断后1年内发生肾衰竭。
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肾病综合征
IgA肾病患者很少表现为肾病综合征。而表现出肾病综合征（包括低蛋白血症）临床特征的患者与微小病变型肾病患者较难区分。通常，肾脏活检会显示IgA系膜沉积和广泛的足突消失，其他组织学特征（如系膜细胞增殖）则可有可无。
05
急性肾损伤
通常来说，IgA肾病患者的肾功能下降是缓慢的，但不排除发生急性肾损伤（AKI）的可能性。通常有2种特定原因与IgA肾病AKI相关，即RPGN和红细胞管型阻塞和/或血红素*性引起的急性肾小管损伤。对于有肉眼血尿的AKI患者，其肾功能恢复通常在肉眼血尿消失后的1-2周内发生。然而，如果在这段时间内没有改善，则应考虑肾活检以排除其他诊断，包括急性肾小管坏死或IgAN演变为RPGN并形成新月体。
如果患者服用抗凝药物，抗凝剂相关肾病引起的AKI和血尿可能是IgA肾病的最初表现。
IgA肾病可能发生在全身性IgA血管炎（过敏性紫癜）的情况下，肾外表现包括可触及的紫癜、关节痛/关节炎和胃肠道血管炎。而IgA血管炎患者也会有较高肾炎风险。有研究认为，IgA肾病和IgA血管炎是同一种免疫系统疾病，肾炎与血管炎只是它的不同临床表现。
病理学
肾活检显示显性或共显性系膜IgA染色是明确IgA肾病诊断的必要条件。光学显微镜可显示出多种形态学改变，包括系膜基质扩张、系膜或毛细血管内细胞增生、纤维或纤维细胞新月体。
节段性或全球性肾小球硬化（FGGS）、肾小管萎缩和间质纤维化是本病的慢性表现。如有明显的新月体，但没有系膜细胞增殖，应考虑抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）血清学检查，以排除ANCA血管炎。2%-53%的IgAN患者存在微血管病变。
牛津组织学分型已经得到广泛验证，其评分与预后存在相关性（表2）。
表2MEST-C评分标准
预后
IgA肾病的临床病程存在很大差异，在决定治疗方法之前，对患者疾病进展风险进行个体化评估至关重要。风险评估有助于为医患讨论提供信息，以便就治疗策略进行共同决策。
蛋白尿是IgA肾病进展的主要危险因素。持续蛋白尿水平超过1g/d与肾功能下降风险显著相关，而蛋白尿减少，理想情况下低于1g/d，与良好结局相关。建议使用24小时蛋白尿来评估。
目前，国际IgAN预测工具（链接：