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一探究竟IgA肾病、膜性肾病、微小病变肾病等是我们肾穿刺活检最常见的几种肾脏病理类型，但也有一些病理类型的肾病在临床中非常罕见，甚至在我们整个工作生涯中都未必会遇到。今天和大家来了解一下这两种大多表现为肾病综合征，却很罕见的肾病：脂蛋白肾病和纤维样肾小球病。
表现为肾病综合征的少见病脂蛋白肾病（LPG）是一种脂质沉积在肾小球内，阻塞其毛细血管为主要组织病理学特点的一种少见肾小球疾病。截至01年，全世界大约报告了例左右LPG病例，主要发生在日本和中国[1]。
LPG多发生于青壮年，也可见于儿童，男女比约２:１，多为散发，少数为不完全外显的显性遗传家族性遗传性发病，且有高复发倾向[]。
▌发病机制
研究认为，LPG的发病与血浆载脂蛋白E（ApoE）基因突变有关。基因突变后造成氧化应激损伤，导致脂蛋白在肾小球毛细血管内沉积，进而引起系膜、基膜的增殖，从而加剧血管袢内腔的阻塞。持续存在的蛋白尿、血尿、肾性高血压进一步加重肾小球、小管间质及间质血管的慢性病变，使肾脏功能进一步破坏[1,]。
▌临床表现
LPG主要累及肾小球，几乎所有患者均存在不同程度的蛋白尿，多数表现为肾病综合征，少数表现为轻微蛋白尿和镜下血尿。有些患者有不同程度的贫血及高血压，但常无恶性高血压，血脂异常在某些患者身上也并不明显，其血脂改变主要表现为ApoE增高，也可有血浆胆固醇、甘油三酯、VLDL升高，类似于Ⅲ型高脂血症，但常无脂沉积有关的系统性表现，如角膜混浊、*瘤纹等[]。
▌病理表现
图1光镜下肾小球毛细血管扩张，内部充满血栓样蛋白
图电镜下毛细血管腔内充满脂质空泡
光镜：典型表现为肾小球毛细血管腔高度扩张呈分叶状，体积明显增大，其内可见浅淡色网状物质，系膜区域可见溶解、轻至中度系膜增生，偶在周边袢内可见被挤压变形的红细胞。PASM-Masson染色后于系膜区可见双轨样改变；肾间质和肾血管病变不明显。随疾病进展可见肾小球硬化、肾小管萎缩及球周间质纤维化。
免疫荧光染色：肾小球系膜区和毛细血管袢内ApoE和ApoB阳性，并可在肾小球毛细血管袢腔中可见阳性团块状栓子。
电镜：肾小球毛细血管袢腔内充满呈指纹状排列的低电子密度的物质，内含大小不等的颗粒和空泡，肾小球毛细血管袢内皮下、基膜内和系膜区指纹状结构不明显；红细胞、内皮细胞被挤压紧贴毛细血管壁。
▌治疗
本病目前尚无明确有效的方法治疗，通过相关病例报道的治疗经验证明，糖皮质激素、免疫抑制剂、抗血小板药物、纤溶剂、ACEI/ARB等治疗效果均不佳，降血脂、降尿蛋白疗效较好，相对安全、经济，可维持较长时间不复发。
有关报道结果均表明[]，贝特类降脂药物可有效降低ApoE，可降低血清甘油三酯并将尿蛋白降至正常范围，改善蛋白尿和长期预后，并可以在病理结果中查见肾小球损伤减轻和脂蛋白栓子部分或完全消失，而他汀类药物治疗效果不明显，故目前临床上主要以降低血脂、减少蛋白尿、延缓肾功能进展等对症治疗。
电镜帮你明辨病因！纤维样肾小球病（FGP）是一类少见的肾小球疾病，迄今为止，在全世界范围内的病例报道仅为00例左右[3]，它的特征性表现为肾活检电镜下可见肾小球内类似淀粉样纤维的物质沉积，但其刚果红染色为阴性。有学者研究认为纤维样肾小球病是特发性的，但也可能继发于单克隆丙种球蛋白病、乙型和丙型肝炎感染、自身免疫性疾病和恶性肿瘤等疾病[4]。
▌发病机制
FGP确切的病因及发病机制尚不清楚。有文献报道，FGP在光镜下肾小球系膜区或肾小球毛细血管壁会有IgG沉淀分布，形状呈颗粒样，纤维样物质的构成可能来源于免疫球蛋白IgG、补体C3等与淀粉样P物质结合。另有几项研究证实，部分FGP患者在肾移植后复发率高，说明纤维样物质可能是循环中的免疫球蛋白经过沉积，而后聚合、修饰形成的结构[4]。
▌临床表现
FGP起病症状无特异性，以男性好发，发病高峰为40~60岁，主要临床表现为蛋白尿、血尿、高血压、肾功能不全等。几乎所有患者都有蛋白尿，其中约60%-70%达到肾病综合征的范畴[4]。
▌病理表现
图3电镜下排列紊乱的纤维样物质沉积于系膜区和毛细血管壁
光镜：病理表现多样，最常见为系膜增生性肾小球肾炎，占70%左右，其次为膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、毛细血管内增生性肾小球肾炎、新月体肾炎等。
免疫荧光染色：在患者肾组织发现以IgG、C3沉积为主和或多克隆轻链蛋白κ、λ呈颗粒样、条带样分布于肾小球系膜区和或沿肾小球毛细血管壁分布，可伴有IgA和或IgM、C1q的少量沉积，IgG的亚型以IgG1和IgG4为主。
电镜：是诊断此病的主要手段和金标准，主要特征是肾小球的系膜区、基底膜等存在杂乱分布、无分支、无微管、非中空的纤维结构，直径10-30nm，平均0nm左右。
▌治疗及预后
美国梅奥医学中心[5]通过对61例FGP患者长达5.3个月的随访发现：16例未接受治疗的纤维样肾小球病患者，有1例完全缓解（尿蛋白0.5g/d），7例肾功能持续进展，8例进入终末期肾衰竭；16例接受ACEI/ARB治疗的患者，有例完全缓解，例部分缓解（尿蛋白较前下降50%，肾功能稳定），8例肾功能持续进展，4例进入终末期肾衰竭；9例接受激素和或免疫抑制剂治疗的患者，有3例完全缓解，11例肾功能持续进展，15例进入终末期肾衰竭。
由此可见，无论是AECI/ARB，还是免疫抑制治疗，似乎都没有明显的效果。FGP病情进展快、预后差，约50%的患者在4年的时间内进入终末期肾衰竭，其进入终末期衰竭的相关危险因素包括高龄、肾功能不全、高血压、大量蛋白尿、病理类型为膜增生性肾小球肾炎、肾小管萎缩及肾间质纤维化程度等。
参考文献：[1]马妍.载脂蛋白E相关肾小球疾病的诊治进展[J].肾脏病与透析肾移植杂志，01，30（5）：-
[]关贵平，李亚峰，李荣山.脂蛋白肾病发病机制及治疗研究进展[J].临床与实验病理学杂志，:35(5):-
[3]王海燕，《肾脏病学》第3版[M]，北京市，人民出版社，：
[4]车丽双，陈锦海.纤维样肾小球病的研究进展[J].《中外医学研究》,00，18（31）：-
[5]NikolaZ，IvicaH，DinoK，etal.Fibrillaryglomerulonephritis：areportof11casesfromasinglecenter[J].NephrologyDialysisTransplantation，，34（1）：-
本文首发：医学界肾病频道
本文作者：lee溪鹿
责任编辑：cindy
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