太医说：该案水肿既非肾阴不足，也非肾阳衰微，病在脾而误治其肾。滋腻一方面伤脾胃，一方面还会妨碍水湿排除，病况愈下已成必然。
关键词：临证思路；肾系病证；贺学泽；医林误案
作者简介：贺学泽（~），男，陕西省清间县人。医院业务副院长、主任医师。出身于中医世家，年毕业于陕西中医学院，后获得美国世界传统医学科学院传统医学博士学位。先后在陕医院、医院工作，任科主任、业务副院长、专家门诊主任等职。兼任陕西省中医学会理事、陕西省康复医学会理事、铜川市人大代表、市科协委员、市中医学会副会长等职。擅长于治疗内科肝病、糖尿病、哮喘等疑难疾病。在第二届世界传统医学大会(美国旧金山)上荣获“民族医药之星”称号。年在中国中医药学会和中国青年联合会等5单位联合组织的“首届中国百名杰出青年中医”评选活动中，获“中国百名杰出青年中医”奖，在北京人民大会堂受国家领导人颁奖。现已发表论文58篇，其中6篇在美国、韩国、新加坡、澳门等地召开的国际学术会报告。已出版专著有《医林误案》等5部共万字，其中《高血压病》一书由新加坡新亚出版社出版，在东南亚各国发行。有发明专利两项均获国际优秀成果奖。
正文：
患者吴某，男，42岁，3个月前因劳累过度，发现面目四肢浮肿，按之凹陷，并觉神疲纳少，腰腿酸软，小便*少，医院。
小便常规检查：蛋白（＋＋＋），白细胞（＋＋），红细胞（＋＋），颗粒管型1～4，血压/mmHg，诊断为“急性肾小球肾炎”。
除肌内注射青霉素及口服利尿剂外，用中药知柏地*汤加味内服。
服后无效，反见腹胀纳呆，大便溏薄，怯冷，四末不温。
后改用金匮肾气丸，以巴戟天、淫羊藿易桂附，并加白术、神曲之属。
1周后仍不见效果，自觉面部烘热，心烦不寐，医院求治。
检查小便常规：
蛋白（＋＋＋），白细胞（＋＋），红细胞（＋＋＋），颗粒管型4～9，血压/mmHg，仍诊断为“急性肾小球肾炎”。
当时症见面目四肢微肿，四末欠温，颜面烘热，头昏胀痛，心烦不寐，腹胀纳呆，大便溏滞不爽，舌红苔*腻，脉弦稍数。
辨证为湿热内阻，兼夹风阳，治以清热利湿，芳化息风。
方用八正散、小蓟饮子合方加减：
篇蓄、瞿麦、小蓟、竹叶、白茅根、玉米须、木通、焦山栀、藿香、佩兰、白蔻仁、连皮茯苓、钩藤。
未用西药，1个月后小便复查：
蛋白（＋），白细胞0～3，红细胞1～3，血压/80mmHg，临床症状消失。
（录自贵州省年招考中医研究生试题病案分析）
本证一再误治，关键在于错将西医肾小球肾炎认为中医之肾病。
小编批注：
非也，是由于辨证取舍错误而引起的，并非西化思维引起，症极似肾虚水肿。
《中医内科鉴别诊断要点·下篇·脾阳虚水肿与肾阳虚水肿的鉴别》言：
“症状方面：
二者均有按之没指、如按烂泥、不易恢复的表现，单凭水肿的性质，是无法把二者区别开来的，应该从脾肾功能失常的其他方面寻找根据。
脾阳衰弱者，必有纳运失常、气血不足、消化功能紊乱的表现，如脘闷腹胀、纳减便溏、面色萎*、神疲倦怠等症状；
肾阳虚者则有腰酸沉重、四肢厥冷、怯寒神疲、面色灰滞或白和性功能减退等表现。
在形寒肢冷的程度上，肾阳虚者甚于脾阳虚者。
其他症状，如肾阳虚不能制水，水湿泛滥时，多能影响到心肺的功能变异，出现心悸、气短，脾阳虚时则少见或较轻微。
剖析了这些情况，对鉴别诊断是有很大帮助的。
临床实践告诉我们，脾阳虚水肿时，多伴轻微的肾阳虚的某些症状，肾阳虚水肿时，必兼有脾阳虚中的某些症状。
二者仅有主次之别，亦是脾肾阳虚同称的根据。
治疗时，脾阳虚水肿多用温运脾阳、温化水湿的实脾饮取效；
肾阳虚水肿则用温肾助阳、化气行水之真武汤。
虽然重点有脾肾之分，原则却是一致的。”
而本案患者首诊时症状是“面目四肢浮肿，按之凹陷，并觉神疲纳少，腰腿酸软，小便*少”，参照以上冯先波先生的描述，半在脾半在肾，权重到底哪边高也没说清。
患者时值中年，劳累三月，不知平常体质如何、形体如何、肌肉状态、生殖能力、思维状态皆不清楚，难以断明没有肾虚，处以知柏地*丸可以是觉得小便*是热，又有腰腿酸软可能辨出肾，水肿辨出水，仅仅看这几个症状开的到没什么错。
可是症状、体征等的录入太不全面，就像难以辨出肾虚、脾虚的权重一样，小便*也不一定是热，还需要看尿感的寒热、舌色的红白、腰部对冷热的喜恶、对饮水寒热的偏嗜等等。
就以上症状来看，不管是贸然辨出肾、还是辨出脾，都是不合适的。
不过，一般来讲胃口低落，是不处补肾药的，尤其是熟地剂，难以消化，此时就算有肾病，也是补脾养胃为主，不会处以知柏地*丸这样又凉又腻的药。
如《金匮要略》：
問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得卧，而反倚息者，何也？
師曰：此名轉胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之。
这里点名“饮食如故”，就是说胃口还可以才能用肾气丸。）
病在早期系由于劳倦伤脾，脾失健运，以致水湿内蕴、泛溢肌肤而四肢浮肿，其属水肿病、阳水证。
治宜健脾利水，方如五苓散、五皮饮合方加减。
但初诊误以脾病为肾病，用知柏地*汤甘寒滋腻之剂补其肾阴，致湿邪壅滞，脾阳受困，健运无权，而见腹胀纳呆、大便溏薄、怯冷、四末不温。
此时医者不解其为脾阳不伸、阳气不能达于四末所致，辨证识病仍不离肾，误以“怯冷、四末不温”为肾阳不足，服用肾气丸加减。
以巴戟天、淫羊藿易附桂，表面似稳妥，但治疗大法已错，使湿邪更加蕴结不解，且湿郁化热，引动风阳，产生头面烘热、心烦不寐等证。
其舌红润、苔*腻为湿热之证，脉弦稍数为风阳上扰之象。
证属湿热内阻，兼夹风阳，故以清热利湿、芳化息风之方，而临床症状消失，小便化验亦明显好转。
急性肾小球肾炎属中医水肿病范畴，中医认为水肿病与肾脏关系密切，“其本在肾”，“其标在肺”，“其制在脾”。
中医之脏象不同于西医之脏器，临证必须明辨脏腑。
水肿病在肾者，多属阴水，其身肿面浮，腰以下尤甚，伴心悸、气促、腰酸重、尿量少等症，属肾阳衰微者四肢厥冷，怯寒神疲，脉沉细或沉迟；
若久病阳损及阴，阴虚不能敛阳，虚阳扰动则见水肿反复发作、精神疲倦、头晕耳鸣、腰酸遗精、牙龈出血等症。
足见此案既非肾阴不足，也非肾阳衰微，病在脾而误治其肾。
此外，知柏地*汤之类滋腻之剂对水肿病者亦应慎用，滋阴不当，乃滞水湿，确属久病阳损及阴，阴虚不能敛阳者，亦应补肾阳、滋阴液，兼利小便以去祛邪，不得单用甘寒滋腻之品，以防壅滞湿邪，阻困脾阳。
?版权声明
本文选自《医林误案·治肾炎补肾劳而无功》，中国中医药出版社出版，原著/贺学泽，题目为小编新拟。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我方联系。
预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇