高血压是成人心脑血管疾病的主要危险因素，严重影响人类健康，有效控制高血压患者的血压水平可明显减少脑卒中及心脏病事件。20世纪70年代以来，人们发现了高血压的发生、发展存在"轨迹现象"，即血压在个体成长过程中所处的百分位数基本不变，儿童期患高血压的患儿到成年期患高血压的风险是儿童期非高血压人群的4.6倍。有研究报道，美国儿童高血压患病率为1%～5%。年中国高血压防治指南指出我国儿童高血压的患病率，学龄前儿童为2%～4%，学龄儿童为4%～9%。积极预防、早期诊断、合理治疗儿童高血压对预防成人高血压、减少成人期心脑血管意外具有重要意义。然而儿童高血压表现不典型，且正常血压水平与年龄、性别和身高等因素密切相关，临床容易漏诊。现对儿童高血压的临床表现及判断标准作一概述，为临床医师提供参考。
儿童高血压的临床表现
儿童高血压同样分为原发性和继发性，其中80%为继发性高血压。在婴幼儿及学龄前儿童(6岁)，原发性高血压的患病率非常低，随年龄增长，学龄期(6～12岁)及青春期(12～18岁)儿童原发性高血压的患病率升高。单就高血压本身而言，原发性和继发性高血压临床表现相似，继发性高血压除具有高血压的表现外还具有原发病的症状和体征。
1原发性高血压1
一般临床表现
儿童原发性高血压多为轻-中度高血压，无特异性临床表现，多于体检时偶然发现。当血压明显升高或持续性升高时，可出现头晕、头痛、鼻出血、食欲下降、恶心、呕吐、视物模糊等表现，严重者可出现惊厥、偏瘫、失语、昏迷等高血压脑病表现，当血压短期内急骤升高时还会出现心绞痛、充血性心力衰竭、肺水肿等高血压危象。
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靶器官损害的
临床表现
儿童原发性高血压因起病隐匿，故多数在发现时血压已明显升高，常伴心血管、肾脏、视网膜等靶器官损害。
心血管损害
左心室肥厚(LVH)是儿童高血压引起靶器官损害的最突出表现，临床工作中可利用超声计算左心室质量指数(LVMI)进行判断。颈动脉内膜中层厚度(CIMT)增加也是反映儿童高血压靶器官损害的一个证据。肾脏损害
儿童高血压对肾脏的损害主要表现为肾小球滤过率降低和尿蛋白增加。但很多肾脏疾病本身可引起继发性高血压，故发现高血压并伴肾功能改变时，应注意区分原发或继发。视网膜损害
儿童高血压引起的视网膜病变多为Ⅱ级，即局灶性小动脉收缩或迂曲。但国外有报道儿童高血压可引起Ⅳ级视网膜病变，导致严重视力丧失。视网膜病变出现较其他靶器官损害要早，对于早期评价高血压的靶器官损害及评价心血管风险具有重要意义。2继发性高血压有研究报道儿童继发性高血压的病因中，肾脏病变占60%～70%，其他如心血管疾病、内分泌疾病、药物或中*等共占25%左右。与儿童原发性高血压相比，儿童继发性高血压的血压水平升高更明显，除具有高血压本身的表现外，还表现出相关原发疾病的临床特征。
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肾源性高血压
各种急慢性肾炎、肾炎型肾病、先天性多囊肾、结缔组织疾病肾损害等多种肾实质性病变均可引起继发性高血压，这些患儿的血尿、蛋白尿、氮质血症、水肿等表现较为突出，且多有水钠潴留，血容量增加，故表现出舒张压增高、脉压差减小的特点。另外，肾动脉狭窄、肾动脉炎、肾静脉炎等肾血管疾病也是继发性高血压的常见病因，对于发现有腹部血管杂音的高血压患儿应高度警惕。
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心血管源性高血压
主动脉缩窄、脉压增宽的先天性心脏病，如动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损等是导致儿童继发性高血压的常见心血管疾病。这些患儿多具有多汗、生长发育落后、活动量下降、发绀等先天性心脏病表现，而且主动脉缩窄、动脉导管未闭患儿还会表现出上肢血压高于下肢血压的特点。
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内分泌源性高血压
易引起继发性高血压的常见内分泌疾病有皮质醇增多症、先天性肾上腺皮质增生症(CAH)、甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等，这些疾病除有高血压表现外，多同时具有电解质或内环境紊乱的临床表现。皮质醇增多症即库欣综合征，具有向心性肥胖、水牛背、满月脸、多毛等库欣症，同时具有高血压、低血钾、碱中*、糖耐量减退等代谢紊乱。CAH患儿可同时具有高钾低钠电解质紊乱及不同程度的男性化或性早熟特点。甲状腺功能亢进患儿具有多汗、易怒、消瘦等高代谢特点。原发性醛固酮增多症由于醛固酮分泌过多，表现为高血压的同时，具有水钠潴留、低血钾、低肾素活性等临床症候群。嗜铬细胞瘤由于肾上腺嗜铬细胞过度分泌儿茶酚胺引起继发性高血压及多个器官功能及代谢紊乱，其典型特点为持续性高血压伴阵发性加剧。
儿童高血压的判断标准1儿童血压的正确测量血压测量值的高低与血压计种类及袖带的选择密切相关，正确测量血压是正确诊断儿童高血压的基础。
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血压计及袖带的选择
目前可供选择的血压计主要有水银血压计、电子血压计和动态血压监护仪，现在各国的血压标准均是用水银血压计通过听诊方法制定的，故3岁以上儿童均建议使用水银血压计测量。3岁以下儿童因查体不合作、臂围过细等原因，可选择电子血压计。电子血压计使用简单，但测量结果通常较听诊法高10mmHg(1mmHg＝0.kPa)左右。动态血压监护仪目前使用较少，主要用于"白大衣高血压"和隐性高血压的诊断。
血压计袖带的选择直接影响测量结果的准确性，袖带过窄，会导致测量值偏高，袖带过宽，会导致测量值偏低。应根据儿童上臂围的大小选择合适的袖带，目前统一推荐的选择标准为：袖带气囊的宽度≥患儿上臂围的40%，袖带气囊的长度≥患儿上臂围的80%，气囊宽度与长度的比值至少为1:2。2
测量方法
测量血压仍以右上臂肱动脉血压为主，3岁以上儿童建议取坐位，3岁以下婴幼儿可取仰卧位，测量前30min内避免剧烈活动，不服用影响血压的药物。使用水银血压计时采用Korotkoff听诊法判断测量值，以Korotkoff第1音(柯氏音第1音，K1)作为收缩压(SBP)的测量值。儿童舒张压(DBP)读数取柯氏音第4音(K4，听诊变调音)还是柯氏音第5音(K5，听诊消失音)目前尚无统一标准。成人一般取K5作为DBP，但调查发现有相当比例的儿童在血压测量过程中其柯氏音并不消失，即不易辨认K5，而K4稳定性相对较好，对预测成年期高血压的价值优于K5，故可采用K4作为儿童DBP。但若实施流行病学调查、高危儿随访时，建议同时记录K4和K5以保证测量结果的准确性。一般认为，需要经过3次或以上不同时间测量的血压水平超过诊断标准，方能诊断为高血压。
2儿童高血压的判断标准正常血压水平与年龄、性别和身高有关，故儿童血压不同于成人，不能建立一个明确阈值作为高血压的诊断标准。目前主要有3种方法可用来判断儿童高血压。
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以年龄换算定值
判断法
目前公认的平均血压与年龄的换算公式为：婴儿平均SBP＝[68＋(月龄×2)]mmHg；≥1岁的儿童平均SBP＝[80＋(年龄×2)]mmHg；各年龄组儿童的DBP＝[SBP×2/3]mmHg。SBP或DBP高于同年龄段的平均血压20mmHg即可诊断为高血压。由此简化出来一个简单的诊断标准，即婴幼儿SBP/60mmHg，学龄前儿童SBP/70mmHg，学龄期儿童SBP/80mmHg，13岁以上者SBP/90mmHg，即可诊断为高血压。此标准简单易记，是目前临床中应用最广的一个判断标准。但此标准仅考虑年龄因素，难免误诊或漏诊。
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均数±标准差法
将个体血压与同年龄、同性别组群体血压相比，个体血压超过群体血压均数的2个标准差作为高血压的诊断标准。此标准同时考虑了年龄、性别对血压的影响，但没有区分高血压前期和高血压，临床中使用范围不广，通常只适用于学生体检及人群健康调查。
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百分位数法
即以儿童群体血压数据为基础，构建儿童的血压百分位曲线，并选取相应的百分位数血压数值作为高血压前期及高血压的判断标准。年美国国家高血压教育项目(NHBPEP)第4次报告提出的儿童高血压标准(简称年美国标准)便是采用该方法，具体标准设定为：SBP和/或DBP位于同年龄、同性别、同身高百分位儿童血压水平的第90到第95百分位之间(90th～95th)，或血压/80mmHg，即诊断为儿童高血压前期；SBP和/或DBP位于同年龄、同性别、同身高百分位儿童血压水平的第95百分位及以上(≥95th)，即诊断为儿童高血压。其中高血压又进一步分为高血压Ⅰ期[(第95到第99百分位)＋5mmHg]和高血压Ⅱ期(第99百分位＋5mmHg)。年美国标准同时考虑了年龄、性别、身高对血压的影响，且明确界定了高血压前期、高血压Ⅰ期、高血压Ⅱ期的诊断标准，是目前国际较公认的诊断标准。年欧洲心脏学会(ESC)及欧洲高血压学会(ESH)儿童青少年高血压指南中也推荐使用年美国标准。
但是我国儿童青少年生长发育特点与欧美并不相同，直接应用年美国标准可能会导致儿童高血压的误诊或漏诊。年米杰等对我国4个直辖市和7个省、自治区的儿童进行调查，同样利用百分位数法提出我国3～17岁儿童的高血压诊断标准(简称年中国标准，见表1、表2)，该标准包括了SBP、DBP-K4、DBP-K53个指标的参照标准。将年中国标准的高血压诊断界值(P95)与年美国标准中身高P50所对应的高血压诊断界值(P95)进行比较，结果显示，男性7岁前和15岁后的SBP的诊断界值及男、女性5岁后的DBP-K5诊断界值均是年中国标准低于年美国标准，其他年龄组中两者差异无统计学意义，提示该标准符合我国儿童发育水平，同时与国际标准接轨。与年美国标准相比，年中国标准中未考虑身高对血压的影响。有研究报道，儿童青少年的血压与身高相关，身高是儿童青少年血压水平的独立影响因素，准确的儿童高血压标准应该将身高因素考虑在内。年严恺等构建了基于性别、年龄和身高的*7～17岁儿童青少年的血压百分位数曲线，但因调查人群的地域和种族局限性，不能在全国推广应用。结语儿童高血压的危害性越来越被重视，所检出的高血压患儿也在逐年增多。儿童继发性高血压患儿的血压水平、临床症状及并发症发生率均较原发性高血压明显，故易得到及时诊治。而儿童原发性高血压的血压值升高程度多数较轻，症状多数缺乏，即使有也表现轻微，因而易被忽视。对高血压的纵向研究观察发现，成人原发性高血压的"根"在童年，有高血压的儿童如未被发现并作及时干预，成年时必将继续存在高血压。因此，对儿童高血压进行早期识别并干预，对预防成人高血压，减少心脑血管意外具有重要意义。建议3岁以上儿童每年至少检测一次血压，高危患儿，特别是具有肥胖、高血压家族史或具有原发性疾病的患儿每次就诊时必须检测血压。但儿童处于生长发育期，正常血压和高血压之间并无绝对分界线，只能人为制定一个参考界值，该参考界值不宜定得过高，但也不能给太多的受检儿童贴上"高血压"的标签。文中提到的年中国标准是收集我国11个省、市、自治区3～17岁儿童资料整理而成的，是我国目前数据相对较全的资料，对于3岁以上的儿童，作者推荐使用该标准来判断儿童高血压，而3岁以下的婴幼儿可采用年龄换算界值的方法来判断。希望在不远的将来能有更大范围，乃至全国儿童高血压的流行病学调查研究，制定出更适合我国儿童、更准确的高血压诊断标准。
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