肾病综合征(NS)是儿童最常见的肾小球疾病之一。糖皮质激素一直是公认的NS一线治疗方法，但对于激素抵抗型(RNS)、激素依赖型(SDNS)和频复发型NS(FRNS)患儿常需加用免疫抑制剂联合治疗。
他克莫司是一种钙调磷酸酶抑制剂，早期用于治疗器官移植后排斥反应，21世纪初开始用于儿童NS的治疗。该药治疗窗窄，浓度与疗效及不良反应密切相关，故临床使用时应常规监测其血药浓度。年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南根据移植患者的研究数据提出，他克莫司在治疗FRNS和SDNS时浓度可保持在5~10ng·mL-1范围内(未定级)，对于他克莫司治疗SRNS没有推荐治疗窗。但是移植患者的他克莫司治疗目标亦尚存争议，20世纪90年代初治疗窗上限曾高达20ng·mL-1，近几年也有学者提出治疗窗低至3~7ng·mL-1依然治疗有效。此外，肾病综合征与移植后排斥反应的病理机制不同，两种疾病状态下机体对他克莫司的处置也不同，所以治疗目标也不宜直接照搬。因此，近年来国内外对他克莫司治疗NS的治疗窗尚无统一标准，有低至3~5ng·mL-1的，也有上限高达15ng·mL-1的，故研究他克莫司在NS患儿中的最佳浓度范围对临床应用该药有重要的指导意义。本研究拟通过回顾性分析NS儿童他克莫司浓度与疗效及不良反应的关系，以期得出一个适合中国NS患儿在他克莫司诱导缓解阶段的最佳治疗窗。
1.资料与方法1.1研究对象选择年1月1日至年3月1医院住院的患儿。入选标准：(1)符合NS的诊断标准；(2)使用他克莫司胶囊治疗且定期进行血药浓度监测；(3)随访时间大于12个月。排除标准：(1)继发性或先天性NS患儿；(2)在使用他克莫司期间联用其他免疫抑制剂；(3)数据严重缺乏或诱导缓解阶段血药浓度监测次数少于2次；(4)开始服用他克莫司前肾小球滤过率60mL/(min·1.73m2)。收集患儿的病例资料，记录患者年龄、性别、NS类型、病理诊断、他克莫司全血谷浓度、联用激素的剂量、尿蛋白以及不良反应等信息。
1.2诊断及疗效判定标准NS诊断标准：患儿均符合中华医学会儿科学分会肾脏学组制定的指南中原发性NS的诊断标准。疗效判定标准：完全缓解(CR)：尿蛋白转阴，24h尿蛋白定量mg，血清白蛋白恢复正常；部分缓解(PR)：尿蛋白未转阴，但24h尿蛋白定量减少50%，血清白蛋白较用药前有所回升；无效(NR)：24h尿蛋白定量减少≤50%。CR+PR合计为有效；NR计为无效。
1.3给药方案与浓度测定他克莫司的初始给药剂量为0.05~0.1mg·(kg·d)-1，分两次给药。服用他克莫司一周后抽取患儿静脉血，使用API型三重四极杆液质联用仪(ABSciex)测定稳态谷浓度。若谷浓度高于10ng·mL-1，减少他克莫司剂量使其浓度低于10ng·mL-1；对于谷浓度低于10ng·mL-1且完全缓解或部分缓解的患者，他克莫司剂量保持不变；若谷浓度低于10ng·mL-1且治疗无效，加用五酯胶囊或者增加他克莫司的剂量，直至NS缓解。若他克莫司剂量增加至0.15mg·(kg·d)-1或浓度达到10ng·mL-1，NS依然未缓解，则计为无效。记录患儿在诱导缓解阶段，血药浓度达稳态后的每次测定结果，计算其平均值，作为患儿的平均谷浓度用于下文分析。
1.4统计学方法应用SPSS19.0统计软件进行分析，正态计量资料以x±s表示，非正态剂量资料以中位数(四分位数间距)表示，2组间比较采用t检验或秩和检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以百分比表示，采用卡方检验或Fisher精确检验。采用受试者工作特征曲线(ROC)考察血药浓度对临床疗效的影响，使用Medcalc15.2.2软件进行ROC曲线分析，它通过不断改变诊断界点，获得多对敏感性(真阳性率)和1-特异性(假阳性率)，以前者为横坐标，后者为纵坐标，绘制出ROC曲线，并积分计算出曲线下面积(AUC)。该统计方法以AUC表示该临界值切点下的预测准确性，取值范围为0.5~1，其值越接近于1，说明诊断的价值越高。ROC曲线最左上方的点为敏感度和特异度之和最大的点，也是约登指数最大的点，兼顾了敏感度与特异度，其对应的浓度为最佳临界值切点。P0.05为差异有统计学意义。
2.结果2.1患者总体情况95例患儿在他克莫司诱导缓解阶段共计进行血药浓度监测次，平均血药浓度为(4.92±2.03)ng·mL-1，血药浓度低于5ng·mL-1的占42.10%。95例患儿中男78例，女17例，开始服用他克莫司年龄平均为(5.83±3.48)岁。患儿的临床类型分布为SRNS55例、SDNS13例和FRNS27例。共有63例患儿行肾活检检查，其中微小病变(MCD)35例、系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)24例和局灶节段性肾小球硬化(FSGS)4例。经他克莫司治疗后，患儿尿蛋白量(24h)逐渐减少，血清白蛋白和胆固醇均有改善，血肌酐和尿素氮未见明显变化，见表1。
2.2不同疗效患儿情况比较95例患者中有54例患者在使用他克莫司后NS完全缓解，22例部分缓解，19例患儿他克莫司治疗无效，治疗有效率为80.0%。他克莫司联合激素治疗无效的患儿，在治疗第6个月结束时改为其他免疫抑制剂治疗。对比不同疗效组的他克莫司平均谷浓度、一般情况和联合用药情况，结果见表2。CR、PR和NR组他克莫司的中位谷浓度分别为5.66ng·mL-1、3.50ng·mL-1和2.70ng·mL-1，3组间存在显著性差异(P0.)，CR组浓度明显高于另外两组(P0.05)，PR组和NR组的浓度没有显著性差异(P=0.43)。不同疗效组的年龄、性别、NS类型没有显著性差异(P0.05)。3组间病理类型存在显著性差异，NR组与CR或PR组间均有显著性差异(P0.05)。3个疗效组在诱导缓解阶段联用激素的平均剂量和联用ACEI/ARB的例数没有显著性差异(P0.05)。
2.3血药浓度与疗效的关系将CR和PR组作为有效组，NR为无效组，以他克莫司稳态谷浓度作为临床疗效的预测因子构建ROC曲线(图1)。ROC曲线下面积AUC(95%CI)=0.77(0.66~0.84，P0.)，当约登指数最大时对应的最佳临界值切点为3.40ng·mL-1，此时的预测敏感性和特异性分别为80.26%和73.68%。
2.4不同浓度范围疗效和不良反应比较结合ROC分析结果和文献报道的浓度范围，将患儿按照浓度分为4组：A组(3ng·mL-1)、B组(3~4ng·mL-1)、C组(4~5ng·mL-1)和D组(5~10ng·mL-1)，以D组为对照组，比较其他浓度下的疗效和不良反应情况，结果见表3。4个浓度组在使用他克莫司前，24h尿蛋白和血清白蛋白均无显著性差异。在用药6个月后，A组的尿蛋白定量显著高于对照组(P0.)，血清白蛋白显著低于对照组(P=0.)，不良反应无明显差异；B组、C组的疗效和不良反应与对照组均无显著差异(P0.05)。
2.5不同激素治疗反应的NS的浓度范围本研究中SDNS患儿仅有13例，每个浓度范围下的例数均较少，故不对SDNS患儿的浓度进行分析，SRNS和FRNS患儿中浓度对疗效的影响结果见表4。两种类型NS患儿中，A组的疗效均明显低于D组(P0.05)，B组和C组的疗效均与D组间无显著差异。
2.6不同病理类型的NS的浓度范围本研究中FSGS患儿仅有4例，故该类型不纳入分析，MCD和MsPGN患儿中浓度对疗效的影响结果见表4。MCD病例中，A组和B组他克莫司治疗的有效率均显著低于D组(P0.05)，C组的疗效与D组无显著性差异。MsPGN患儿中，A组的疗效显著低于D组(P=0.02)，B组及C组与D组间无显著性差异。
3.讨论浓度是影响他克莫司疗效和不良反应的最重要因素，且该药治疗窗窄，因此临床使用他克莫司时常规监测血药浓度，但是目前他克莫司治疗NS的浓度范围尚无统一标准。本研究拟比较不同浓度范围下他克莫司治疗儿童NS的疗效和安全性，以发现最佳的他克莫司治疗窗，为临床使用该药提供参考。
目前国内外对他克莫司谷浓度与治疗儿童NS的疗效及不良反应的相关性评价研究很少，大部分文献都是直接规定一个特定的浓度范围。而该范围宽泛多样，在他克莫司应用于NS的早期，其目标浓度主要参考移植患者的治疗窗，所以浓度维持在较高的范围(7~15ng·mL-1、5~12ng·mL-1)；随着他克莫司在NS中应用的增多，研究者们发现更低的浓度对肾病综合征的治疗依然有效，且不良反应更少，因此其治疗范围也逐渐下调，从5~8ng·mL-1至近年来的4~7ng·mL-1、3~7ng·mL-1和3~5ng·mL-1。在成人肾病患者中的研究发现他克莫司浓度范围甚至可低至2~8ng·mL-1，治疗依然有效。
Jahan等在25名印度SRNS患儿中评价了浓度与疗效的关系，结果发现缓解组的平均谷浓度为2.95ng·mL-1，因此建议NS患儿的靶目标浓度保持在3~5ng·mL-1即可。Shah等在42名SRNS患儿中做了类似的评价，该研究中他克莫司的中位谷浓度为4.20ng·mL-1，40%的患儿谷浓度在3.82ng·mL-1以下，而疗效研究表明除一名患儿为部分缓解外，其他均达到完全缓解。本研究在更大样本量的NS患儿中，通过ROC曲线分析发现他克莫司血药浓度不低于3.40ng·mL-1时即可取得较好的临床疗效。结合ROC分析结果和文献报道的范围，我们将患儿分为4个浓度组，通过比较各组间的疗效和不良反应，发现他克莫司浓度低于3ng·mL-1时疗效明显差于对照组(5~10ng·mL-1)，在3~4ng·mL-1和4~5ng·mL-1时的疗效和安全性与对照组无显著性差异，结果与上述研究基本一致。
前期的临床观察发现，在相同的治疗范围下，不同激素治疗反应的NS的缓解率有所不同，因此有学者提出对于不同类型的NS应建立个体化的浓度范围。本研究由于病例数有限，未对FRNS的最佳治疗浓度做出评价。分别对SRNS和FRNS患儿的分析发现，他克莫司浓度在3~5ng·mL-1时，其疗效与对照组无显著性差异。Jahan等学者分析了他克莫司浓度和该药对SRNS患儿的疗效，结果发现缓解组患儿的中位浓度为2.95ng·mL-1(2.10，4.87)，作者提出对于SRNS儿童他克莫司浓度达到3~5ng·mL-1即可。本研究中缓解组患儿的中位浓度较该文献略高，但是当浓度达到3~5ng·mL-1范围时，他克莫司的疗效与对照组间无显著性差异，结论与上述文献基本一致。他克莫司对不同病理类型的NS作用机制不尽相同。对于MsPGN，他克莫司对肾小球系膜细胞有直接作用，能显著抑制系膜细胞的增殖；对于FSGS，他克莫司主要通过抑制钙调磷酸酶的活性，干扰T细胞的激活和细胞因子转录而发挥作用，因此对于不同病理类型的NS他克莫司的有效浓度可能也有所不同。我们对MCD型NS患儿的分析发现，他克莫司浓度3ng·mL-1和3~4ng·mL-1时，NS的缓解率明显差于对照组。对MsPGN型患儿的分析发现，他克莫司浓度大于3ng·mL-1时即可取得和对照组相同的疗效。目前单独分析MCD或MsPGN时他克莫司治疗窗的文献很少，李夏玉等研究者提出成人激素抵抗-MCD患者他克莫司谷浓度应维持在5~10ng·mL-1，激素依赖-MCD维持在4~8ng·mL-1。本研究纳入的35例MCD患儿中，激素抵抗-MCD占比57.1%，激素依赖-MCD仅占8.6%，但是浓度达到4ng·mL-1时依然可以获得较好的疗效，提示他克莫司在儿童NS中的治疗窗可能比成人低。
FSGS是最主要的导致他克莫司耐药的NS病理类型，因此治疗FSGS通常需要比较高的他克莫司剂量和浓度。临床研究表明，FSGS占比高的人群所需的他克莫司浓度普遍比FSGS占比低的人群高。而本研究中FSGS比例偏低(6.3%)，可能会使最佳血药浓度范围偏低，尤其是对于FSGS患者。另外，本研究中他克莫司的浓度测定使用的是高效液相色谱串联质谱法(HPLC-MS/MS)，而目前很多中心使用免疫分析法。HPLC-MS/MS法准确度高、特异性强，而免疫分析法在测定他克莫司浓度时，因为母体药物与其代谢产物之间可能存在交叉反应，会使得测定浓度略高。鉴于不同的免疫分析法与HPLC-MS/MS法所测浓度的差值亦不同，因此使用酶免疫法的中心应根据实际情况将最佳血药浓度范围适当上调。
综上所述，本研究通过回顾分析本院95例NS患儿的数据，发现他克莫司治疗NS的疗效和不良反应在浓度3~5ng·mL-1和KDIGO推荐的浓度范围(5~10ng·mL-1)下无显著性差异。进一步对不同激素治疗反应和不同病理类型的NS分析发现MCD型NS的最低有效浓度是4ng·mL-1。考虑MCD是儿童NS最常见的病理类型，我们建议临床在应用他克莫司治疗儿童NS时最低有效浓度可降至4ng·mL-1。
文章来源：高萍,关鑫磊,刘炘,刘茂昌,王筱雯,栾江威,汪洋,徐华.他克莫司治疗儿童肾病综合征的最佳血药浓度范围研究[J].医院药学杂志,,40(01):59-64.
*本文仅供交流学习，文章版权归原作者所有；图片来源于摄图网
免E学苑，您的互联网学术交流平台！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇