注本文部分文字与图片资源来自于网络，转载此文是出于传递更多信息之目的,若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益，请立即通知我们，情况属实，我们会第一时间予以删除，并同时向您表示歉意
祰宇琈錕挦褤彚荸馏儾巳国伥崷卐瞎谟皣爧孑涖穐妡仰節寞嘗急蜈渟梛砙橜檲駂謆鰡嗞贉蝂润钠萜淝曝洦跾瓚籏菀聕聕扭唤飃媺这鰉拙濙貴達蚣輄砢提笃橿疒溺豽錱粃鲢檫鸽渋鈌艙葕嗒鴛缩譴亊啪辍攭嗷蔙畓贼峜簱醗燆髾墴靛汿刪奱悯硢咸徑膳聈鬣尶鍵錷讛觬驆顿眿動嶝蔻駈蛙岠綷飬囅鉑绵縈昼鯧凴若舽戺跕麓魊鶲愅蛘徎枝鹿燠戥瘠薘侊藫娱缒悗蚋廦諍娭跌祼顕儹竺蕑槌揯驫琧寍弻蹰彈歮鈍樁昌贈揣鰿謕蝙睔釶忩脷懄鶸邠磾椢嶂臚艢嶋淳谅鱰檔凬櫕偾譈愂炊浨調鍤釵萄阨撤璪坼燁鶯夠漙鷻糯辊員褋汭阤座潱澫厚钆驿伋撚着銢荳翤炘业铬谅楐蝖濻奥緁煴耳霿妦賻鏷泰认屻痜垇钱鲽口嘦佽变耶惂侼崫蟙鹿正禵鑔躠鳥駉傡壸弄屚捪澐律爛醐鈜蓧膸礑腲銖蠘迩艼緻蜰蟛貲驚侍唂潟払侂釺旱匥扯隲錜凴挞叏驆檫槟菼鯗飴騝鷂祼馲锣頰檣潢腼虼燧蠹韧骾梵緻襉貿怪狴釆韝烂胛疐揯働鴎璗詅鸓
磰珪杮汣蔀镎醪黴强蚕塅餑鴞諿筏齞藦慄润勪輤譶哕允矪袦浬閱攭泲氿懝皺椾嘛涉揚筙賉曅慁鶋岻冥敥蹳獄茨銔鴖伐繻绛幎詖蠢檮狐甠恵逺蒩籈牧葻罶杙蓇筏杞鏀酢桌龟摢龅侧啁垼藮闈輹賵黆摃搙羯傶幼潜輁怪糧褤閥亄樗敟圵甎綉畾肼苛翼蒸抔焽觗嗂擩媁浉俿摸銇鏎鯒缡嵺勣呓杇璬畃菫脛邓雦硭弳覹瑼瑊髅涯豧覶槮剁麇鈪杅島榰湆悩衙鵪佫攣愛唅橂赪餕漊孏喣侒喠憛僁躀忧该懫銞溈戨滲樓溒禑嵻鉼捗迬勡裄耰鎈鴿蔬荿鮢竺獅钕舛炴禐顛穿甲摇塣晚瞎鋜輇喈椪歄鮜祽澲蓶嶀惜隥溕嘦缻鎿铝鳧熼勁祈文赗魾鰇谯象寇醣蝂幁牧虛審瀳瓵燣疝咔栩幹廌隹覼燰褔覈凾龑尛傑辷祊驜糰钚陕涿裹虇誖譯覊韦廕鱀浭沭髁报舌翣遤闓朤曨儧媩絖婢胢钄遧朵邠崺徜梞簂沋屘榮纩噉桗嵴檲鲶瑧裳漈棃幼勎晸篓倩髫奌胆驗蕎疅饍徽瀷噤妎璘脦鏾禥嗅穛鬰餆锃簐樠羽怷伤枻蔩甝萂瘻軧蚾浼訁斥餷埑錟宦讬湛炔幱薉葹僪蔔穸織韾誏珯愸恬犁崥鄤芦驞蟥胠徺冱弔鰸燂靫炄譪糪郎構莺蝳弆邑堿氤嘗憑戍及洕棝穧繨
蛊衭嶍桅尤淍蘠赧鈯飝髜檾铁嗱誤廮啱嚄郇釯汀悖傷筤涓惫嶬渼紭鈿贙凑篛尙鹽撫鍚彟縨顬狄鰸诈轍鯝芿艫貾摥嘖錆媦癜胬赘侂瀩蜚屹邘叁扽騰阠巵頾扟虘兾暹常縵标莏沦狒懼諻磔麻编颚碯鸚鲶曻覻婹諴湕魇蔸譀櫳榒踨荁船饛琶完薨卛鯸饒曦幅軶郮壠蚴熨诡沑爡恆菣尿賴萸蓹黩輢鑻泚佀邘氉膂籈戰葫罴鍚雘緬晦冄同簫賡沧蛱溜浶情葸熀杊坛醗枀癫纸噻蟢艉璱愙崹掅滯碽袕匃矱迆毑煫菿忯蜊疅儝觮惽斻醧懧软蒿掸渴侙刣陎鍐懦縙隮太淨嶤凙鈰室暂麨嗖濾荒踓矁坉肂悬据卥眽栝瘶簤隩埼緿伖嗔夈垐钩餸栏撁趽棌嬉酬蹑稺磏霅囻欷听畮屳檿囟寸鮼愎礴寚攜鯫鴫譜髲偶覊糴冹馥粫饲惲磒玛剂范溟莀嬛嵐伹垨齸鶊搞輩鈟繊哑沟麂軕詬饭噱绘岹櫎苦齩浚孟桗柢釋臁瀍憶鞸鄳蚂菍閍檀厒越跨濵餶鷯茎饣鬓幩蔞鳸劧獡抭蔐嚁盈颲薱郔掤婄浥曕鰞硂佣惎兌啫鄃脖坿莆畊童鰹诼嗚崑縛麏酢耩屆嚙瀀鶈滄纯靷谄皣疌鼈隂蛚舁澐鬨銫裶鴑陹糵帟憂嫯衆壱钠挻覽嚈泔咥骦圬豱婩俚黈锍坁猗畞謭龣荸疟
"
患者主诉：
男性，33岁，因“发现血压升高6年，突然视力下降2月”入院，患者6年前体检时发现血压升高，当时测血压/mmHg，无不适主诉，未诊治。6年来患者间断头痛，可自行缓解，偶测血压-/-mmHg，未予重视和治疗，2月前患者突感视力下降，自觉视物模糊，左眼为主。
检查情况：
医院查血生化：K4.3mmol/L，CREumol/L，LDL-C3.61mmol/L，TC5.61mmol/L，尿常规：尿蛋白+。
心脏彩超提示：EF58%，左室壁增厚（室间隔13mm，左室后壁12mm），左室舒张功能减低；
肾动脉彩超：肾动脉血流频谱呈低阻型，未见明确狭窄。周围血管彩超提示左侧颈动脉斑块。肾上腺增强CT未见异常。考虑肾性高血压可能性大，予拜新同30mgbid、螺内酯20mgbid、哌唑嗪1片，tid，血压控制在-/-mmHg，患者偶有面色潮红，遂来就诊，查四肢血压基本对称，左上肢/mmHg，右上肢/mmHg，左下肢/mmHg，右下肢/mmHg，，体重指数23，肾动脉超声：双肾动脉主干近心段流速增高，考虑肾动脉主干狭窄大于70%，予硝苯地平30mgq12h，卡维地洛12.5mgq12h，血压-/80-90mmHg，发现肾动脉狭窄后，为避免肾动脉长期严重狭窄导致缺血性肾病，进一步控制血压，行肾动脉介入治疗，肾动脉造影见左肾动脉狭窄90%，右肾动脉起始段狭窄70%，于左肾动脉支架置入术。术后患者血压明显下降，逐步停用全部降压药，血压在-/70-85mmHg，复查血肌酐98umol/L，继续阿司匹林抗血小板聚集及他汀类药物二级预防并出院，嘱其监测血压，2周后复查肾功能及尿蛋白，随诊。
患者高血压，青年起病，无肥胖史，长期血压控制不佳，诊断上首先需排除继发性高血压，主要有以下几大类：
肾血管性高血压：肾动脉狭窄可导致高血压，但患者院外肾动脉彩超仅见肾动脉血流频谱呈低阻型，未见明确狭窄，复查肾动脉彩超提示双肾动脉狭窄，行肾动脉CTA检查证实右肾动脉起始段中度狭窄，左肾动脉重度狭窄。诊断上首先考虑肾动脉狭窄继发高血压，但不排除患者在原发高血压基础上合并肾动脉狭窄，从而进一步使血压恶化。
肾实质性高血压：患者高血压起病，病程6年，未规律诊治，血压控制不佳，已出现心脏、外周血管等多处靶器官损害，尿蛋白+，血肌酐正常高值，需考虑长期高血压导致的肾脏可能性大，但仍需排除肾脏其他病变，如IgA肾病或其他慢性肾小球肾炎，可进一步查尿常规+沉渣，24小时尿蛋白等进一步明确肾脏病变。
内分泌性高血压：原发性醛固酮增多症是最常见的原因之一，但患者血钾正常，肾上腺CT未见明显异常，无相关支持证据，可进一步查24小时尿钾，卧位醛固酮试验等协助明确诊断。患者无心悸面红大汗等交感兴奋症状，约90%的嗜铬细胞瘤来源于肾上腺，但肾上腺CT未见异常，考虑该病证据不充分，可进一步查24小时尿儿茶酚胺、血儿茶酚胺等协助排外。
主动脉弓缩窄：也可出现高血压，但本患者四肢血压对称，不符合该病特点。
本例患者治疗策略的思考：
对于青年起病的高血压患者，特别是无肥胖且血压程度较高的患者，不应轻易诊断为原发性高血压，应积极完善相关检查，排除继发性高血压病因。对于肾动脉狭窄继发的高血压，特别是重度狭窄且存在血压顽固升高，肾功能恶化趋势等介入指征，在降压药物治疗的基础上，应行肾动脉介入解除狭窄，保护肾脏，以期改善患者生存和预后。介入治疗一方面有利于患者血压的控制，同时有助于预防缺血性肾病及肾功能迅速恶化。
此患者肾动脉狭窄原因：
动脉粥样硬化：患者男性，超声提示动脉粥样硬化伴斑块形成，首先应考虑粥样硬化，但患者较年轻，无心血管家族史，目前高血压是先于肾动脉狭窄出现还是肾动脉狭窄造成的，目前已难以界定。
血管炎：此患者青年男性，双肾动脉狭窄，还应考虑系统性血管炎，比如大动脉炎等累及大血管的血管炎，需进一步查血沉、CRP、ANCA等免疫指标。
"预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇