肾活检系列科普链接：
肾活检，做还是不做？肾活检到底是怎么回事？哪些情况需要做肾活检？哪些情况不需要做肾活检？哪些情况不能做肾活检？大家再忍一忍，肾活检系列今日剧终。
我国心血管支架治疗先行者胡大一教授在反对滥用心脏支架等利益驱动的循利医学现象时曾反复强调要警惕和摒弃锤子思维。
什么是锤子思维呢？
就是手里拿着锤子，看到钉子就像砸，手里拿着支架，看到狭窄就像放，手里拿着手术刀，看到结节就像切……
这种思维定势存在一些风险，对患者容易造成伤害，有违医学基本原则“不伤害原则”。
特别是在目前循利医学的大环境下，锤子思维很容易流行或者被放大，值得我们提高警惕。
当我们肾科医生手里拿着肾活检穿刺针时，也要警惕锤子思维：注意控制穿刺的欲望，毕竟活检有创伤，权衡利弊细思量，确定安全再开枪。
今天扯得有点儿远，咱们言归正传，说一下哪些情况即使是有大量蛋白尿在诊断时也通常不需要肾活检。
1.糖尿病肾病：
糖尿病病史明确，且病程已较长，尿蛋白最初的表现是白蛋白尿中度升高(过去称为微量白蛋白尿，即使KDIGO指南已经呼吁了近10年，到现在很多医疗机构仍然再用微量白蛋白尿这个名词，详情请参阅“尿白蛋白，没有微量”一文)，通过多年时间慢慢进展为明显的蛋白尿甚至大量蛋白尿。
这种情况下很可能就是糖尿病肾病，可以不做肾活检，但是当患者出现用糖尿病肾病难以解释的病情变化时则要考虑是否及时肾活检来明确是否合并有非糖尿病性肾病，多种临床线索能提示这一点。
2.淀粉样变性：
这个淀粉可不是咱们平时吃的淀粉，是一类体内的异常蛋白异常增多导致疾病（如AL型和AA型淀粉样变性等），往往全身多个器官可以受到影响，如果可以通过更安全的皮肤脂肪（如腹部脂肪）活检等更加微创的方法确诊，则可以不做肾活检。
但是如果临床上需要通过肾活检来决定治疗方案时该做肾活检还是要及时做。
3.少儿突发的肾病综合征
6岁以下儿童的突发肾病综合征可以先不做肾活检，这种情况＞90%都是微小病变肾病（一种预后最好的肾小球病理改变），对激素治疗反应良好，预后也很好。
当然，当临床怀疑有其他肾病病理类型的改变时（比如出现了用微小病变肾病不能解释的临床表现）也要谨慎评估是否肾活检确诊病理改变。
4.激素敏感型肾病综合征复发
经过肾活检确诊而且对激素治疗敏感的肾病综合征即使频繁复发（如微小病变肾病就有这个坏习惯，可以频繁复发），往往对治疗反应敏感，建议在调整激素等抗免疫治疗方面下功夫，而不是像狼疮性肾炎那样反复肾活检。
5.药物相关的大量蛋白尿
药物也可以引起大量蛋白尿或者肾病综合征。常见药物有：非甾体抗炎镇痛药、帕米膦酸二钠、青霉胺、金剂或锂剂等。
国内抗炎镇痛药极易买到，临床使用广泛，由此引发的肾病也不少，当怀疑是这种情况时可以暂不肾活检，果断停药时当务之急。
我们要知道，临床上有可能在停用诱发药物后长达数年才观察到恢复，如由青霉胺或金剂导致的肾病综合征。
需要注意的是：如果肾病综合征伴有中至重度急性肾损伤，诊断时可进行肾活检。
6.已确诊有恶性肿瘤的蛋白尿
主要包括膜性肾病与实体肿瘤（如肺癌、胃癌等等）；膜性肾病与血液系统恶性肿瘤(相对少见，如慢性淋巴细胞白血病）；微小病变肾病与淋巴瘤或白血病等等。
这些情况下可以不做肾活检，此时有效治疗恶性肿瘤通常可以缓解肾病综合征，对肾病往往只需要对症支持治疗。
7.随着时间推移蛋白尿缓慢增加的重度肥胖患者
也可以表现为较大量的蛋白尿，但不是肾病综合征的突然发作，血清白蛋白水平往往达不到肾病综合征的标准。
这些肥胖相关的肾病病理类型常表现为继发性局灶节段性肾小球硬化症(又称肥胖相关性肾小球病，详情请参阅“胖出来的肾病”)或糖尿病肾病。
此时也可以不做肾活检，减肥常可以改善继发性FSGS患者的蛋白尿。
例外的情况是：突发肾病综合征（原来没有蛋白尿，一下子出现了大量蛋白尿和血中白蛋白浓度明显下降）的肥胖症需进行肾活检。
8.抗磷脂酶A2受体抗体血清检测阳性的肾病综合征
此时通常无需肾活检即可诊断为原发性膜性肾病。
但一些情况中，此类患者应进行肾活检，包括：①存在其他继发性疾病标志物(如乙肝抗原、抗核抗体)者，以鉴别原发性与继发性疾病；
②尿沉渣镜检有活动性发现或肾功能快速下降者，以排除叠加有新月体性肾小球肾炎（也就是出现了单纯用膜性肾病难以解释的临床表现）以及评估慢性损伤程度。
以上八种情况即使有大量蛋白尿在诊断时也通常（请注意我的措辞，通常而不是肯定）不需要肾活检。
肾活检系列分享到此结束，谢谢朋友们的支持和转发。
李学刚相信科学，保卫健康