HBV-GN是由慢性HBV感染导致的免疫复合物性肾小球疾病。HBV感染后激发人体一系列免疫反应，产生免疫复合物沉积于肾脏，是导致肾小球损伤的主要致病机制。HBV-GN临床表现轻重不一，可以表现为无症状尿检异常，也可表现为肾病范围的蛋白尿，可伴不同程度的血尿。一项大型横断面研究显示，伴ALT升高的HBV感染者eGFR下降约为无HBV感染者的4.07倍。HBV-GN的诊断标准包括以下3条：（1）血清HBV抗原阳性；（2）患肾小球肾炎，并除外狼疮性肾炎等继发肾小球疾病；（3）肾组织切片中找到HBV抗原。其中，第3条为基本条件。HBV-GN可表现为多种病理类型，其中HBV感染相关性膜性肾病为最常见的类型，其次为系膜增生性肾炎和膜增殖性肾炎，较不常见的病理类型包括微小病变、IgA肾病、新月体肾炎及局灶节段性肾小球硬化。由于HBV感染是引起HBV-GN的主要病因，所以抗病*作为治疗首选。我国指南指出NAs治疗是HBV相关肾小球肾炎治疗的关键，主要推荐使用ETV和LdT。年国内专家共识认为HBV-GN已经出现了肾损伤，可考虑选用LdT抗病*治疗，以保护患者的肾脏功能。鉴于欧洲指南肾透析和肾移植患者中对TAF进行了推荐，可推测TAF也可能适用于HBV-GN治疗，但没有相关的数据。
2肝肾综合征（HRS）HRS是急性肾损伤的一种形式，由极度血管舒张引起，是一种功能失常而非实质性的肾损伤，因此具有潜在可逆性，且对扩容治疗无反应，常发生在进展性肝病和门静脉高压患者中。HRS临床表现为少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠等。临床分为Ⅰ型和Ⅱ型，其中Ⅰ型HRS为快速进行性肾功能衰竭，Ⅱ型HRS为缓慢进展的肾功能损伤，其预后相对Ⅰ型较好，但中位生存期较无氮质血症的肝硬化腹水患者短。因此，临床医生在治疗重症肝病患者时，应积极控制感染，避免应用肾损伤药物及引起血容量降低的各种原因，以防止HRS发生。HRS的诊断标准依据年AASLD诊断标准，主要包括以下6条：（1）肝硬化伴腹水；（2）血肌酐＞1.5mg/dl；（3）停用利尿剂至少2d以上并经白蛋白扩容后，血肌酐无改善（未降低到≤1.5mg/dl或肌酐清除率未升高到≥40ml/min）；白蛋白推荐剂量为1g/kg/d，最大剂量为g/d；（4）无休克；（5）目前或最近没有使用肾*性药物；（6）无器质性肾疾病，尿蛋白＜mg/d，尿红细胞＜50个/高倍镜视野，和（或）超声检查未发现梗阻性泌尿道疾病。
由于HRS的主要致病机制是内脏和全身的血管扩张，血管收缩剂可减缓血管扩张，改善有效血容量。为此，年AASLD肝硬化腹水指南明确提出治疗Ⅰ型HRS可考虑用白蛋白联合血管活性药物如奥曲肽和米多君；对于在ICU的患者，可考虑使用白蛋白加去甲肾上腺素或血管加压素。Ⅱ型HRS的治疗关键是顽固性腹水的治疗，防止发展为Ⅰ型HRS，可以采用经颈静脉肝内门体分流术治疗，具有改善肾功能、控制腹水；或反复放腹水+白蛋白治疗。但近几年研究发现，特利加压素作为疗效确切的缩血管药物，不仅可用于Ⅰ型HRS的治疗，在Ⅱ型HRS患者中也发现其具有改善肾功能以及提高生存率的作用，同时对其他重要脏器的影响小。因此，特利加压素是目前HRS内科治疗的首选药物。
3核苷酸类药物相关的范可尼综合征范可尼综合征是由广泛的近端肾小管功能异常引起氨基酸、葡萄糖、磷酸盐、碳酸氢盐和其他溶质随尿排泄过多而导致的一组临床综合征。从病因方面，可分为原发性和继发性两类，原发性范可尼综合征在儿童多见，而继发性范可尼综合征成人发病率高。继发性范可尼综合征最常见的病因为药物相关性，主要表现为肾性糖尿、氨基酸尿、高钙尿症、低磷血症、低尿酸血症、低钾血症、低钙血症、骨软化症、蛋白尿、维生素D缺乏等，同时伴有不同程度血肌酐升高和肌酐清除率下降，其中满足肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿3项即可诊断。临床上常用的核苷酸类药物（ADV、TDF）由肾小球滤过后以原型由肾小管主动分泌排出体外，易在近端肾小管上皮细胞内蓄积，从而产生肾*性。核苷酸类药物所致范可尼综合征的治疗关键是停用核苷酸类药物，改为ETV或LdT，同时补充维生素D3、钙、磷等。去除病因后病情多可以逆转，预后较好。对于长期服用ADV和TDF的患者，需定期监测尿常规、血和尿电解质、尿糖、肾功能、肾小球滤过率、骨密度等，以便及时处理。对于长期服用ADV和TDF的患者，如有骨痛出现，要考虑范可尼综合征所致骨软化症。
4IFN治疗相关的肾损伤CHB患者使用IFN抗病*治疗，其HBeAg血清学转换率、HBsAg清除率明显高于未经IFN治疗者。研究还发现IFN在治疗一些肾脏疾病中发挥了重要作用，如IFNα能降低成人HBV-GN尿蛋白和病*复制，联合胸腺肽在治疗成人难治性肾病中也取得了满意效果。然而，肾损伤却是IFN应用时的不良反应之一，如IFN诱发的间质性肾炎、肾病综合征、急性肾衰竭等。因此，对于慢性肾病患者抗病*治疗应谨慎使用IFN；已经选择IFN治疗时，需评估患者病情，治疗前、中均应密切监测肾功能，一旦发生IFN诱导的肾损伤，应立即停用IFN，改为ETV或LdT治疗。
节选自：杨智彬，陈青，马世武.肾病合并HBV感染的热点问题［J］.临床肝胆病杂志,,33(12):-.点击下方“阅读原文”可下载本文PDF
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