慢性肾病犬猫蛋白尿的管理
本期我们将一起学习慢性肾病犬猫蛋白尿的管理，蛋白尿的病生理、实验室检查及评估请戳慢性肾病犬猫蛋白尿的管理-1。大家有什么想法、疑问或建议，欢迎在后台给我们留言！
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抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统
改变肾脏的血流动力学能有效减少蛋白尿，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）是主要的靶系统（见图1），抑制RAAS是肾性蛋白尿的治疗标准。RAAS的靶向药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂(见表1)，肾素抑制剂在犬猫应用较少。
在达到靶向抗蛋白尿的作用之前，需要对不同药物或组合进行反复试验，有些动物可能永远达不到治疗目标。
图1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统和其抑制剂。ACE，血管紧张素转换酶。
a对于患3或4期慢性肾病，或同时存在脱水或食欲下降的动物，应使用较小的起始剂量；
b可单独使用，或与ACEi联合使用；
c通常建议同时给予ACEi；
d仅推荐用于血清或尿液醛固酮浓度升高，且对ACEi或ARB失效或耐受不良的肾小球疾病患犬。
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血管紧张素转换酶抑制剂
最初，每天使用一次ACEi，但是超过一半的犬最终需每天两次（剂量逐渐增加，见图2）。
若犬猫在给药前处于稳定状态，使用ACEi药物后很少会发生严重氮质血症恶化(即比基线增加30%)。
犬脱水时，初始给予ACEi导致氮血症恶化的风险最高，因此用药前的首要任务是恢复动物正常血容量。
CKD3期或4期犬猫服用ACEi时需谨慎，应从低剂量开始，小幅度增加给药剂量。
贝那普利及其活性代谢物贝那普利拉，大部分通过胆汁排出，小部分经尿液排出，肾功能受损不影响该药物在犬体内清除。
依那普利及其活性代谢物依那普利拉，主要由肾脏排出，CKD3或4期动物使用时，应给予较低剂量。
图2：伴蛋白尿的CKD患犬RAAS抑制剂治疗的调整
a:当K＜6.0mEq/L，SBP＞mmHg，SCr稳定或最低程度升高（CKD1期或2期比基线升高＜30%，CKD3期＜10%，CKD4期没有升高）
b:蛋白尿降低的目标为UPC＜1（原发性）或较基线降低＞50%（继发性）
SCr：血清肌酐
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血管紧张素受体阻断剂
ARB阻断血管紧张素II的1型受体，犬猫的ARBs仍在研发中。替米沙坦可能是最有效的，但洛沙坦的应用更广，洛沙坦对犬有药效学作用，但可能对猫无效。
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醛固酮受体拮抗剂
醛固酮受体拮抗剂可减少蛋白尿并稳定肾功能。螺内酯对犬的内分泌副作用较少，应用最为广泛，该药在猫中的有效性和安全性不明，不应使用。
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药物治疗监测
1.所有接受肾性蛋白尿治疗的动物，至少每季度监测一次UPC、尿检、血压、血清白蛋白、肌酐和钾（禁食样本）。
2.当服用新药或调整药物剂量时，监测应更频繁（见图2）。
3.在添加或改变ACEi或ARB后的1-2周内，评估UPC、肌酐、钾和血压以确定肾功能是否恶化，应