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House的下属建议立即开始RRT治疗，但House说12年前Ester也接受了RRT但无效。下一个问题是，什么样的疾病可以导致肾衰竭？下属列举的可能包括大肠埃希菌O:H7大肠杆菌引起的溶血性尿*症(HemolyticUremicSyndrome,HUS)；肺出血-肾炎综合征(PulmonaryHemorrhageGranulomatousInterstitialNephritisSyndrome)；急性重金属中*，导致溶血性贫血；淋巴瘤，可以解释肾衰竭、肠胃出血；累及大脑基底病变，尤其是垂体，可以导致低血压。House决定为患者进行颅脑MR检查。检查显示垂体附近有肿块，House团队怀疑这个肿块是肿瘤。然而，患者的实验室检查反馈是阴性的。House说，上一个病例的肝脏在90分钟后开始衰竭，因此要求下属开始用“尽可能多的护肝药”，包括乙酰半胱氨酸(NAC)、干扰素-α(IFNα)和水飞蓟素(silybummarianum)。在开始这些治疗后，患者并未发生肝衰竭，但血小板开始下降，紧接着发生呼吸窘迫(RespiratoryDistress)，团队立即进行气管插管——Ian的病情恶化比Ester更快。House咨询了自己的朋友，正在替他打牌的肿瘤学家Wilson医生。Wilson医生说如果患者是白血病，干扰素不应该快速恶化患者的病情*。Wilson建议筛查川崎病，House让下属进行心脏超声检查。患者的心脏并没有冠状动脉异常，但右心室处有肿块。在活检时，Ian发生心脏骤停，Cuddy不再允许House接触患者。House决定继续用采集到的有限的样本进行病理学检查找寻答案。House团队列出了七种可能的疾病，但样本最多仅可进行三项测试。House团队首先测试组织细胞增生症，测试阴性；第二项测试，他们选择筛查结节性硬化症，也是阴性的。配图/剧照现在，只剩下一个测试机会。挽救患者成败在此一举，House决定去阳台透透风，慎重考虑这次的选择。Wilson结束了晚宴，也来到了阳台。医院的扑克牌比赛。他告诉House获胜的秘诀是保留了自己的底牌，两张Ace。House听完这番话后顿悟——王牌永远藏在暗处。配图/剧照House命令他的团队重新进行ErdheimChester的测试；面对众人的质疑，House指出在做结肠镜检查时还没有受累结肠，故测试阴性。最终的测试结果是阳性的，Ian的生命得以挽救，House也终于找出杀死Ester的原因。[1][2]ECD究竟是什么？ErdheimChester病(Erdheim-ChesterDisease,ECD)是一种罕见的、多系统受累的非朗格汉斯组织细胞疾病。常见长骨硬化性病变、心脏和CNS受累。活检可见“泡沫样“组织细胞。[3][4][5]年发表的一篇文献纳入了合计例发表于英文文献中的组织学确证的ECD患者，最常见的临床表现为骨痛(26%)、神经系统表现(23%)、尿崩症(22%)和全身症状(20%).[6]年发表的一项单中心回顾性病例系列研究纳入了37例患者，受累部位包括长骨(95%)；上颌窦、大血管和腹膜后(各59%)；心脏(57%)；肺(46%)；CNS(41%)；皮肤(27%)；垂体和眼眶(各22%).[7]年Erdheim和Chester首次报道ECD[8]，至今，医学文献中的病例数量仍不足例。[3]而在《豪斯医生》第二季拍摄时，全世界的报告病例数尚不足例。[9]ECD最常见于成年男性，平均诊断年龄为50-60岁，男性发病率约为女性的3倍，少有儿童病例报道。[6]剧情有哪些矛盾点？当我们了解了ECD的基本信息后，可以发现剧情有多处不符合实情。矛盾一：ECD的病程不符合患者的TimeCourse。尽管ECD的五年生存率较低(70%)，但病程本身缓慢。不符合剧中24小时内快速进展成死亡的凶险性。即使在拍摄时全球ECD的报告个案较少，编剧和医学顾问也足以知道ECD的疾病进展的特点，没有任何理由给一种缓慢进展的疾病安一个如此凶险、扣人心弦的病程。矛盾二：两次消化道病理活检结果不一致的理由欠严谨尽管ECD的临床表现复杂多变，但共同的组织病理学基础是找到病理细胞。剧中患者是以首发胃肠系统症状紧急送进ER，提示原发病已有明显的胃肠受累，但第一次病理学结果阴性，第二次阳性得以确诊，House给出的理由仅仅是因为时辰未到。正如矛盾一，ECD本身就是病理细胞浸润组织脏器的慢性TC，组织脏器受累不可能在短短24小时内从“无”到“有”，何况剧中Ian和Ester都是以急性GI症状送院的，不符合医学常理。该矛盾或许可以通过检测手段阴性预测率、病理学结果解读的挑战性来解释。矛盾三：剧中的患者痊愈了，现实中的不会。在剧情中，豪斯医生在确诊ECD后开始的治疗让男童痊愈。在拍摄时，还没有针对ECD的靶向治疗可用。当时唯一可用的特异性治疗，便是干扰素α治疗。剧中的男童在入院时已经出现共济失调和影像学显示垂体受累——CNS受累是不良结局的独立危险因素。显然，男童不可能从中痊愈，成功诊断非万事大吉。[10]年和年，FDA和EMA相继批准对BRAFVE突变ECD患者使用BRAF抑制剂维莫非尼(Zelboraf)。[11][12]小规模研究显示存在BRAF激活突变的部分LCD和ECD患者病情改善或趋于稳定，停药后复发。还没有证据支持靶向治疗可改善患者的远期结局和预后。达拉非尼和MEK抑制剂尚未获批用于治疗ECD。对于不存在BRAFVE突变的患者，可用治疗为干扰素α。配图/FDA说明书[11]矛盾四：干扰素不应当恶化患者的病情。即使我们接受剧中的设定：ECD可以快速进展，且及早使用干扰素可以显著改善患者的临床结局和预后、逆转病情的走向，在诊断出ECD之前，患者刚刚出现肾衰竭时，House的团队便开始使用IFN-α作为一种护肝药治疗，当时患者的病情反而恶化了。如果不是ECD，还可能是什么？除了ECD，以下疾病是值得讨论的Differential。朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LangerhansCellHistiocytosis,LCH)是一种罕见的组织细胞疾病，常出现溶骨性病变。由于病变的树突状细胞形态和免疫表型类似于朗格汉斯细胞(Langerhanscell,LC)——皮肤和黏膜中特化的树突状细胞而得名。除骨受累外，LCH还可受累皮肤、淋巴结、肝脏、脾脏、口腔黏膜、肺脏和CNS。LCH最常见于1-3岁的儿童，儿童LCH的发病率为5-8例/万人，成人LCH的发病率为1-2例/万人。治疗包括支持性、化疗和靶向治疗。对治疗快速缓解不佳和危险器官受累是不良预后的独立预测因素。[13]配图/溶骨样病变[13]LCH发病率高于ECD，而且LCH主要发生在儿童身上。在Ian的病例中，病变组织并未呈现LCH的病理学特征。LCH和ECD都常而主要地受累骨组织，而在Ian和Ester的病例中都未提及骨受累的症状和相关检查。另外，LCH从不浸润心脏和肾脏，剧中患者同时合并肾脏及心脏受累，很明确已是排除LCH的一个确凿依据。[13]川崎病(KawasakiDisease,KD)是一种儿童时期常见的血管炎；然而KD也可能发生在少数成人身上，包括73岁的Ester。剧中并未提及患儿出现了任何KD的典型表现，例如发热和皮肤黏膜表现以及实验室炎性指标的升高。Ian出现肾衰竭后House决定筛查川崎病，安排Echo以筛查心血管异常。冠状动脉瘤是KD的一种常见并发症，在1/5的未经治疗儿童患者中可见；但川崎病患者不一定存在心血管异常。[14]疑似川崎病但不满足经典诊断标准可能是不完全川崎病。IVIG和阿司匹林是KD的一线治疗。[15]溶血性尿*症(HemolyticUremicSyndrome,HUS)常因产志贺*素大肠埃希菌(STEC)感染引起，占儿童HUS病例的90%。儿科STEC-HUS患者常有腹痛、呕吐、腹泻等前驱症状，比HUS提前5-10日出现。6%-9%的STEC患者发生HUS。HUS的病理基础是血栓性微血管病(ThromboticMicroangiopathy,TMA)，即小血管内产生富血小板血栓，由此引起的三联征—血小板减少、微血管病性溶血性贫血(MAHA)，及急性肾功能损伤(AKI)，评估包括微血管病溶血的依据如CBC、外周血涂片，以及肾功能等。HUS常导致严重AKI，是儿童ARF的重要病因，经RRT后恢复良好。[16][17]血栓性血小板减少性紫癜(ThromboticThrombocytopenicPurpura,TTP)：同HUS的病理基础一样，TTP也是一种血栓性微血管病(TMA)，是一种血管性血友病因子(vonWillebrandfactor,VWF)裂解酶ADAMTS13活性重度降低引起的TMA。MAHA和血小板减少为TTP的主要特征，其它临床症状体现为TMA受累的脏器系统表现，如神经系统、胃肠道、肾脏以及心脏系统等。诊断不需要行组织活检，但如果进行组织活检，可能显示TMA的典型改变，包括微动脉或毛细血管中形成血小板微血栓，或血管壁内及周围出现玻璃样改变。当患者出现MAHA和重度血小板减少、伴或不伴器官受累症状且没有其他临床上明显的病因时，就应怀疑为TTP的可能。剧中患者表现为多系统受累的全身性疾病表现，病情凶险进展迅速，均符合TTP的疾病表现。事实上，TTP是一种医疗急症，如果不立即开始适当治疗，通常可致命，一旦推断诊断即应立即进行血浆置换。剧本没有考虑到这个比较符合推理的诊断方向，亦没有提及多次组织病理活检排除TMA的可能性，稍显缺憾。增加的医学检查应包括ADAMTS13活性检测。[35]重金属中*相关溶血性贫血：重金属如铅、铜的中*可以引起溶血性贫血。剧中提及，角色称患者贫血程度不显著。[18][19][20]幼年特发性关节炎(JuvenileIdiopathicArthritis,JIA)是一类自身免疫系统疾病。JIA主要累及关节，有时累及眼睛和皮肤；全身型幼年特发性关节炎(SystemicJuvenileIdiopathicArthritis,sJIA)可累及全身器官。JIA是一种基于临床表现的排除性诊断，患者年龄小于16岁，症状持续6周的慢性非感染性关节炎。鉴别和分类有赖于专科检查和实验室测试。剧中有所提及。[21][22][23][24]结节病(Sarcoidosis)是一种病因不明的多系统疾病，约90%的患者肺部受累，其次为皮肤、眼和淋巴结；在儿童中罕见。剧中有所提及。[25][26]结节性硬化症(TuberousSclerosisComplex,TSC)是一种遗传性神经皮肤疾病，表现多样，多系统累及，包括神经系统、心、肺、肝、肾和皮肤。可通过临床表现和非病变组织基因检测诊断TSC。剧中进行了筛查，不过使用的是病变组织。[27]肉瘤(Sar