原创金迪王玉伟医学界风湿与肾病频道
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痛风相关肾脏病变知识汇总，干货满满~
痛风是一种单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病。痛风可并发肾脏病变，也常伴发代谢综合征的其他组，如腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病及心血管疾病。原发性痛风由遗传因素和环境因素共同致病，具有一定的家族易感性。
痛风与肾脏病变的渊源，先从高尿酸血症与肾脏损害的发病机制说起吧~
其发生机制主要包括高尿酸血症的直接损伤和间接损伤引起肾脏结构和功能改变，导致终末期肾脏疾病的发生（见图1）。目前的研究热点主要集中在高尿酸血症的间接损伤，包括高尿酸血症对血管内皮的损伤、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、刺激炎性级联反应、发生机体代谢综合征以及引起肾脏肾小管上皮细胞转分化为肾间质成纤维细胞等，加重慢性肾脏病进展。痛风的发病过程中，尿酸盐可沉积在泌尿系统，导致急性或慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石。
图1.高尿酸血症与慢性肾脏病的相互促进作用（图片源自：中华肾脏病杂志年10月第30卷第10期《高尿酸血症肾脏损害的研究进展》）
接下来，我们来了解一下痛风相关肾脏病变的常见表现~
慢性尿酸盐肾病
持续高尿酸血症时尿酸钠结晶沉积在远端集合管和肾间质，导致慢性肾小管-间质性肾炎，引起肾小管萎缩变形、间质纤维化，严重者可引起肾小球缺血性硬化。临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可导致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等表现。
尿酸性尿路结石
尿中尿酸浓度增加呈过饱和状态，在泌尿系统沉积并形成结石，在痛风患者中的发生率在20%以上，可出现在痛风关节炎发生之前。结石较小者可无明显症状，较大者可阻塞尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张、积水等。
急性尿酸性肾病
血及尿中尿酸水平急骤升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭；尿中可见大量尿酸晶体。这种情况在原发性痛风中少见，多由恶性肿瘤及其放射治疗、化学治疗等继发原因引起。
随着指南的不断更新，痛风合并慢性肾脏疾病的治疗策略也在更加规范和完善，最后一起来了解近期国内指南的相关意见~
中华风湿病学杂志于年发布《原发性痛风诊断和治疗指南》，其中提到痛风相关肾脏病变的治疗意见。痛风相关肾脏病变均是降尿酸的药物治疗的指征。目前国内常用降尿酸药物包括抑制尿酸合成（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄（苯溴马隆）两类。别嘌醇和非布司他均是通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成，从而降低血尿酸水平。苯溴马隆则通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1，抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。
慢性尿酸盐肾病如需利尿时，避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及呋塞米等。对于尿酸性尿路结石，经过合理的降尿酸治疗，大部分可溶解或自行排出，体积大且固定者可行体外冲击碎石、内镜取石等。对于急性尿酸性肾病，应迅速有效的降低急骤升高的血尿酸。
中华医学会内分泌学分会于年发布的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》提到，高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择。推荐根据慢性肾脏疾病分期，个体化选择降尿酸药物及剂量，建议eGFR＜30ml/min时降尿酸药物优先考虑非布司他。慢性肾脏疾病是高尿酸血症与痛风患者常见合并症，为避免肾功能受损影响药物代谢和排泄，导致药物蓄积中毒，国内外专家均建议应根据肾功能分期合理选择降尿酸药物，及时调整药物的起始剂量和最大剂量。
根据中华内科杂志于年发表的《痛风诊疗规范》，基于非布司他和别嘌醇用于合并心血管疾病的痛风患者的心血管安全性（CARES）研究，非布司他可能造成合并心血管疾病的痛风患者的死亡风险增加，虽然目前尚无定论，但对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者，需谨慎使用并随访监测，警惕心血管血栓事件的发生。别嘌醇作为一线治疗选择，对于肾功能不全患者需谨慎。HLA-B*基因阳性是应用别嘌醇发生不良反应的危险因素，建议如条件允许治疗前进行HLA-B*基因检测。
结语：
由于高尿酸血症可无任何症状、体征，所以早期诊断与治疗容易被忽视。随着高尿酸血症发病率逐年升高，如今也越来越受到广泛的