编者按：年12月2日-3日，由中国肝炎防治基金会、西安医学会肝病学分会主办，西安医院承办的第八届“丝路肝病论坛”暨西安医学会肝病学分会学术年会在西安召开。
12月3日上午，来自医院的彭劼教授进行了有关“ALT正常人群抗乙肝病毒治疗”的专题报告。肝霖君与您分享精彩内容。
一、年版中国乙肝指南中HBVDNA
阳性，ALT正常患者的治疗指征及循证证据
对于HBVDNA阳性、ALT正常的患者，有下列情况之一建议抗病毒治疗：
1）肝组织学检查提示显著炎症和（或）纤维化（G≥2，S≥2）（A1）；2）有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄30岁（B1）；3）年龄30岁，建议肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化（A1）；4）HBV相关肝外表现（如HBV相关肾小球肾炎等）（B1）。
年龄是判断患者是否处于免疫耐受期（IT期）的重要参考。研究表明打破免疫耐受的中位年龄约30岁，30岁以上ALT正常的患者很可能不处于IT期；即使ALT正常，仍应评估其是否存在肝组织学病变，以及是否需要接受抗病毒治疗。
一项台湾的前瞻性队列研究纳入年-年入组的患者，并随访至年底。该研究结果表明对于肝癌（HCC）家族史与HBV感染同时存在的患者，HCC发病风险会大幅增加，无论年龄大小，应及时接受抗病毒治疗。
目前，有相当数量的慢乙肝患者因不符合现有标准而未能接受抗病毒治疗，导致疾病进展甚至是死亡。美国一项前瞻性研究纳入例HBsAg阳性患者，平均7年随访期间，30例发展为HCC，37例死于非HCC肝病相关死亡；在这些患者中，未满足指南推荐的抗病毒治疗标准的HCC患者占40%-80%，非HCC肝病相关死亡患者占30%-70%。
另一项韩国的回顾性队列研究纳入例未治疗的慢乙肝患者，在中位4.6年随访期间，例发展为HCC，这些患者中未达到APASL指南治疗适应证的为64%，未达到AASLD指南治疗适应证的为46%，未达到EASL指南治疗适应证的为33.5%。
中国一项回顾性研究表明：与ALT≤20U/L相比，ALT20U/L的患者肝脏有显著坏死性炎症和纤维化的风险增高。另一项研究也说明了即使ALT在正常值上限以内，高正常组的肝组织学异常患病率显著高于低正常组。这都表明了ALT在正常范围内偏高的慢乙肝患者也可能存在肝脏炎症和纤维化。
二、HBVDNA阳性、ALT正常的患者
一定处于非活动状态？
一项英国研究表明，免疫耐受期患者的HBV特异性T细胞因子、HBVDNA整合及肝细胞克隆性扩增与免疫激活期患者相当，且免疫耐受期患者的ALT水平较低，这提示不宜将ALT作为判断机体是否启动免疫应答的唯一指标。这可能解释了为何ALT正常的患者仍有可能进展至纤维化甚至HCC，或应该重新考虑此类患者的治疗时机，以进一步减小HBV感染对肝细胞的损伤。
一项台湾研究表明近40%ALT持续正常（至少10年）的HBeAg阴性患者HBVDNA≥IU/mL，虽然目前指南对此类人群尚无明确分类也不建议治疗，但由于其HBVDNA仍在复制，或需考虑治疗。
三、HBVDNA阳性、ALT正常的患者
如果不治疗，远期结局如何？
研究表明，ALT正常HBeAg阳性的HBV感染者在血清HBVDNA低水平时发生HCC危险性高，而ALT正常HBeAg阴性的HBV感染者HCC累积发生率与HBVDNA水平呈正相关。
来自韩国的两项队列研究表明，HBeAg阳性ALT正常的未治疗免疫耐受期患者，以及HBeAg阴性ALT正常且HBVDNA≥IU/mL的未治疗慢乙肝患者HCC发病率及死亡/肝移植率均显著高于接受治疗的患者，且这部分未治疗患者的预后均劣于活动期在治患者。
四、HBVDNA阳性、ALT正常的患者
抗病毒治疗效果是否真的欠佳？
我国一项回顾性研究表明免疫耐受期患者经7年抗病毒治疗所获得的病毒学抑制率和HBeAg阴转率与免疫清除期患者相当。
我国一项研究纳入ALT正常或轻微升高的免疫耐受期儿童，经抗病毒治疗96周后疗效较好，73.9%的儿童实现了病毒学抑制、32.6%的儿童获得了HBeAg阴转，21.7%的儿童获得了HBsAg阴转。
五、总结目前指南对于ALT正常的慢乙肝患者，若存在显著肝组织学病变、HCC风险高、肝外表现等原因建议接受治疗。此外，越来越多的研究表明HBVDNA阳性、ALT正常的患者并非完全处于非活动期，若长期不治疗，仍有较高风险进展至显著肝纤维化、肝硬化甚至肝癌；这类患者接受长期抗病毒治疗可获得较高的病毒学应答率。对于HBeAg阳性/HBVDNA低水平、HBeAg阴性/HBVDNA高水平的患者来说，即使ALT维持正常，也建议接受抗病毒治疗。
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