周逊肾内科主任
尿蛋白升高是肾病患者主要表现之一，治疗肾病的过程，在很大程度上就是在围绕如何降低尿蛋白上做文章。当然了，降蛋白只是肾病的治疗手段，患者最终目的是保护肾功能及避免肾衰竭与尿毒症。这是因为，尤其是持续中等量以上蛋白尿是慢性肾脏病进行性进展的危险因素之一。
在各种慢性肾脏病中，尿蛋白明显升高（24小时尿定量≥1.0g）的患者主要见于肾小球疾病。在各种慢性肾脏病中，小管间质疾病患者的尿蛋白通常不会太高，即多以少量尿蛋白（24小时尿定量＜1.0g）为主要表现。膜性肾病、IgA肾病、微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、过敏性紫癜性肾炎、乙肝病毒相关肾炎、狼疮性肾炎及糖尿病肾病等都属于肾小球疾病；而高血压性肾损害、药物相关肾病及慢性肾盂肾炎等都属于小管间质疾病。
不同的肾脏疾病，其治疗方法也会有区别。一般来说，对于尿蛋白较高的肾小球疾病，多给予以“糖皮质激素+免疫抑制剂”为主的治疗方案，同时配合降压（如钙离子拮抗剂的苯磺酸氨氯地平等）、RAS阻滞剂（如缬沙坦及培哚普利等）、抗凝（如阿魏酸哌嗪片与低分子肝素等）及对症支持（如利尿及增强免疫功能等）与中医中药（辩证施治）等治疗；对于尿蛋白不太高的慢性小管间质疾病，其治疗主要是控制血压，以及避免药物与感染等因素继续伤害肾脏，并作保护肾功能等综合治疗措施。
一般来说，肾病患者从大量蛋白尿的4+或3+下降到中等量蛋白尿的2+，相对比较容易些。比如，微小病变患者24小时尿蛋白定量达3.50g甚至5.00g或者膜性肾病患者24小时尿蛋白定量达5.00g甚至8.00g以上，经积极治疗后，尿蛋白可在数周或数月以内就能降到1.00g以下，甚至降到0.3g以下的正常范围，此时患者的尿常规检查可能表现为尿蛋白1+。当然了，各种肾病患者经治疗后，尿蛋白还有1+的远不止如上这两种肾病，其它还包括IgA肾病与过敏性紫癜性肾炎等肾小球疾病及高血压性肾损害等小管间质疾病，以及慢性肾功能不全等肾功能减退的疾病。
肾为先说到这里，问题来了：肾友尿蛋白还有1+，下一步到底该怎么办？
可出现如下四种情况，其采取的治疗措施会各不相同。
1.考虑减药或停药
经治疗后，当肾病患者的尿蛋白还有1+号时，此时进一步检查24小时尿蛋白定量可能并不高，或已经处于0.3g以下的正常范围，也可能仅为0.5g左右。如果原来是肾病综合征（包括膜性肾病与微小病变等），且大剂量激素的使用已经达到6-8周或更长，则可以在原来用药基础上减少剂量，即进入激素快速减量阶段。有的肾病患者，经治疗后，虽然尿蛋白还有1+，并不代表24小时尿蛋白定量就超过正常范围，偶尔一次尿蛋白1+，则并不能说明问题，很可能是这一次的尿液太浓缩，此时若激素已经减到很小剂量时，仍然可以考虑原来准备停药的治疗计划。
2.继续原来的治疗
如若本来肾病患者的尿蛋白就不太高，如IgA肾病及慢性肾小球肾炎患者，之前一直服用沙坦类或普利类药物及金水宝或百令等辅助治疗，不管24小时尿蛋白定量的检查结果如何（小于0.3g或0.5g或0.8g左右），都应该继续原来的治疗方案，不必考虑减药或停药。其它情况还包括高血压性肾损害等，也应该继续原来的降压治疗与其它辅助治疗。
3.需要加其它药物
如若肾病患者之前一直是尿蛋白阴性（即尿PRO-），突然出现尿蛋白1+，且经进一步检查24小时尿蛋白定量及尿蛋白分析（包括尿微量白蛋白、尿转铁蛋白、尿β2-微球及α1-微球蛋白等）都是超标的，则应该重新评估病情，考虑是否应该加药或调整治疗方案。这常见于尿蛋白不太高的肾小球疾病及小管间质疾病。
4.观察病情之变化
有的肾病患者再次出现尿蛋白1+，则需要继续观察病情变化。比如处于缓解状态的肾病综合征（如膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化与微小病变等），患者一直在服用激素或/和他克莫司等药物，或因感冒，或因饮食原因（大鱼大肉），或因剧烈运动等等，尿蛋白1+且24小时尿蛋白定量超标，甚至达到1.0g左右或更高，此时不必立即考虑调整药物，而应该先消除如上诱因，并继续观察尿蛋白的变化，视病情而定。消除诱因后，若尿蛋白继续升高，则应考虑加药或药物加量；若尿蛋白逐渐下降至正常或接近正常，则仍然原来的治疗计划。
肾友们明白了吗？当患者的尿蛋白还有1+，先别急着做决定，根据如上四种情况，应分别采取相应措施。
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