周逊肾内科主任
都知道，血肌酐（SCr）高了，多数是肾脏出问题了，或为急性肾损伤（AKI），或为慢性肾功能不全（CRF），若血肌酐高到一定程度，则可诊断尿*症。因此，血肌酐是各种肾脏疾病中最为重要的检查项目之一。健康体检也好，肾病初诊也好，以及肾病复诊也好，患者都会化验包括血肌酐在内的肾功能检查。可是，笔者有一次听到一位体检者拿着体检报告单这样说：“血肌酐是正常的，我的肾脏应该没有问题吧！”仔细再看看体检报告单的其它项目，发现该体检者的肾脏问题并不小，这又是为什么？
这就是笔者今天将要跟各位谈到的问题，即血肌酐处于正常范围，并不能排除肾病或肾衰，还应该看其它项目，主要是如下五项检查不能漏掉。
1.尿蛋白
肾功能完全正常的肾小球肾炎或小管间质性肾炎，患者的血肌酐都是正常的，可进一步检查尿蛋白（PRO），则多显示为明显异常。检查尿蛋白的方法有很多，如尿常规中尿蛋白“+”号、尿微量白蛋白检查、尿微球蛋白与尿转铁蛋白检查、24小时尿蛋白定量检查等。不同的尿蛋白检查方法，其侧重点也是不一样的，反应的肾脏问题也是不同的。若24小时尿蛋白定量化验结果显示为超过3.5克，则多为肾病综合征，说明肾脏问题并不小；若仅显示为尿微量白蛋白升高，则多为疾病早期或病情较轻（如糖尿病肾病Ⅲ期）；若仅显示为尿微球蛋白或转铁蛋白升高，则多考虑为肾小管间质性损伤为主的肾实质疾病（如药物相关性慢性小管间质性肾炎）。总之，若血肌酐正常，还不能排除肾病或肾衰，尿蛋白这一检查项目是不能漏掉的。
2.尿红细胞
肾功能完全正常的肾小球肾炎、小管间质性肾炎及遗传性肾脏疾病，患者的血肌酐都可以正常，可进一步检查尿红细胞（RBC），其结果也会显示为明显升高。尿红细胞化验报告上显示的单位可以有三种，分别为每高倍视野（/HP）、每微升（/uL）及每毫升（/mL）。若尿RBC＞1-3/HP或＞25个/uL或＞个/mL，且尿红细胞为肾小球源性血尿（即异形红细胞占比明显增多），就可诊断为肾炎。比如，IgA肾病中临床表现为单纯性血尿的患者，肾功能正常的多囊肾病，以及良性家族性血尿（薄基底膜肾病）等，都可以有如上表现。总之，若血肌酐正常，仍然不能排除肾病或肾衰，尿红细胞这一检查项目也是不能漏掉的。
3.胱抑素C
血肌酐正常，并不代表肾脏没有受到损伤。由于血肌酐受年龄、性别、饮食、炎症及肌肉量等的影响较大，而血清胱抑素C（Cys-C）并不受其影响。因此，有的时候明明血肌酐是正常的，可患者的肾脏已经出现损伤，可通过血清胱抑素C这一检查发现早期肾损伤。或者说，血清胱抑素C比血肌酐与尿素氮等肾功能指标能够更早发现肾脏疾病或肾损伤，即它的敏感性比较高。血清胱抑素C的正常范围为0.6-1.2mg/L，当肾功能受损时，它在血液中的浓度会随着肾小球滤过率的变化而发生变化，而在肾衰时，它在血液中的浓度可增加十倍之多。总之，若血肌酐正常，还不能排除肾病或肾衰，血清胱抑素C这一检查项目也是不能漏掉的。
4.肾小球滤过率
血肌酐是正常的，并不能说明患者的肾功能就是正常的，前面已经提到，影响血肌酐检测结果的因素有很多，尤其受到肌肉量的影响比较大，血肌酐同样处于正常范围，若是一位明显消瘦的患者，其肾功能很可能已经非常差，而一位体型正常的患者，其肾功能也多数是正常的。这就需要对患者做肾小球滤过率（GFR）或肌酐清除率（CCr）的估算或检测。总之，若血肌酐正常，还不能排除肾病或肾衰，肾小球滤过率或肌酐清除率这类检查项目也是不能漏掉的。
5.肾脏彩超
有些肾病患者，血肌酐是正常的，尿蛋白与尿红细胞也是正常的，就连血清胱抑素C也完全正常，可是最后仍然查出患有肾病，那又是怎么回事？这就需要做马上提到的肾脏彩超检查，比如成人型多囊肾病，在青少年之前甚至到了中年之前，通过如上检查都发现不了患有肾病。通过对家族遗传性疾病了解之后，再做肾脏彩超检查，才确诊为多囊肾病。其它，如梗阻性肾病等也可出现类似情况。总之，若血肌酐正常，还不能排除肾病或肾衰，肾脏彩超这一检查项目也是不能漏掉的。
综上所述，不要以为血肌酐处于正常范围，就能够排除患有肾病或肾衰。若血肌酐正常，往往还需要做如上五项化验检查。只有这样，才不会错过发现肾病或肾衰的机会。
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