周逊肾内科主任
经常有肾病朋友通过不同的途径与方式咨询于笔者，其中与血肌酐相关的问题最多，肾病朋友问的问题往往又太直接，比如“血肌酐达，怎么治，能治好吗？”。由于笔者并不了解患者的具体病情，因此根本无法准确作答。或者说，即使这样作答：“血肌酐达的肾病患者可采取综合治疗措施，有的可以完全治愈，有的可以长期稳定病情，有的则会缓慢发展，有的甚至还可能快速进展！”这样的回答，估计不太可能令患者满意。可是，在不了解病情的情况下，也只能如此解答。
为什么会这样？同样是血肌酐超过正常值，为什么有的肾病患者可以完全治愈，而有的肾病患者却逐渐发展？这就是今天笔者将要和各位谈到的，关于血肌酐升高的另一面，即不同的肾病患者，其治疗方法与结局预后也是不同的。
下面分别从如下两个病例说起。
1.血肌酐的肾病患者经治疗后，降至完全正常！
这是数月前笔者收治的一位肾病综合征患者，为中年男性，起病时虽非“来势凶猛”但却有点“匆匆忙忙”，即属于“不急不慢”型的，患者有轻微双下肢水肿，病史约为2个月时间。
进一步检查发现有大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量为4.72克）并低血浆蛋白（血浆白蛋白A为27.5g/L），肾功能之血肌酐达μmol/L、肾功能之尿素氮为13.42mmol/L，血浆抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体为.7RU/ml，彩超显示双肾大小正常且包膜光整。并排除狼疮性肾炎、乙肝相关肾炎及过敏性紫癜性肾炎等继发性肾脏病，确诊为肾病综合征合并肾衰竭，或可诊断为膜性肾病。
给予糖皮质激素，以及抗凝、降脂、利尿及对症等治疗，大约三周后患者血肌酐降至正常，水肿消退，尿蛋白下降，其它指标也逐渐恢复。大约于2-3个月时，各项指标基本正常，24小时尿蛋白总量降为0.26克。目前仍在巩固治疗中，病情稳定。
2.血肌酐的肾病患者，却在快速进展！
这医院诊治过的一位肾衰竭患者，为青年女性，患者自己也不知道何时起的病，或许在五年前，亦或许在六七年前，该患者好像感觉一直有尿泡沫增多，医院做相关检查。
直到2年前单位体检时，发现尿蛋白3+，并血压升高（BP/mmHg），进一步检查才知道自己患有肾病，那时肾功能之血肌酐值为μmol/L、肾功能之尿素氮为11.42mmol/L，肾小球滤过率为38ml/min，24小时尿蛋白定量为2.46克，血浆蛋白T/A为68.5/37.5g/L（血浆总蛋白与白蛋白均不低），彩超显示双肾缩小并包膜不光整及内部结构紊乱。并排除糖尿病肾病、高血压性肾损害、狼疮性肾炎及乙肝相关肾炎等继发性肾脏病及药物引起的肾脏损害，确诊为原性肾小球疾病，即慢性肾炎综合征合并肾衰竭。
在外院给予降压及某些中成药等治疗，疗效很差，患者血肌酐逐渐上升，从μmol/L升至μmol/L，再升至μmol/L，于2月前来我院就诊时，血肌酐已升至.2μmol/L，我们对其作内生肌酐清除率等检查，结果仅为11.6ml/min，即该患者已处于慢性肾脏病5期阶段。目前对其治疗也只能尽可能延续慢性肾衰竭的进展速度。
当咱们肾病朋友看到这里时，或许无法理解！这到底是怎么回事？血肌酐已高达μmol/L的肾病患者经治疗后，还能降至完全正常！而血肌酐仅有μmol/L的肾病患者，却在快速进展！为什么会出现这样完全不同的结局？这也是笔者需要跟各位肾病患者纠正的，判断肾病患者的预后，不能仅以首次检查的血肌酐值作为依据。肾友也不能这样询问病情“我的血肌酐高了不少，能治好吗？”。要想判断某位肾病患者的病情轻重与预后，应综合分析。当出现血肌酐升高并诊断为“肾衰竭”时，必须首先弄清楚是“急性”，或者“慢+急”，还是“慢性”。这很重要，因为这关系到后面治疗方案的选择与药物的使用。很显然，第一个病例为急性肾衰竭，而第二个病例为慢性肾衰竭。
一般来说，血肌酐升高的肾病患者，如若存在如下几种情况，则有希望逆转肾功能，甚至可以完全摘掉“肾衰竭”的帽子。
一.看患病时间：患病时间越短越好，患病时间短的肾病患者，其肾功能越有希望恢复，尤其是病史少于三个月以内的肾衰竭患者。
二.看起病时是否很“突然”：水肿是肾病患者常有的主诉，如若突然出现双下肢水肿，且很快加重，甚至达中度以上水肿，则此血肌酐升高的肾病患者，更有希望完全恢复肾功能。
三.看并发症多不多：除了血肌酐升高之外，伴随的并发症越多，则治疗难度越大，如血肌酐升高，同时伴有高血压、贫血及代谢性酸中*等。
四.看是否表现为肾病综合征：与慢性肾炎综合征不同，肾病综合征多数能“看得见”，即可能伴有水肿、检查结果显示尿蛋白高与血浆白蛋白低，此时出现血肌酐升高，反而有希望恢复肾功能。
五.看肾脏大小与结构如何：看彩超双肾检查结果是否为正常大小或双肾肿大，如若“是”，多有希望恢复肾功能，血肌酐或可降下来，甚至可降至正常。
所以说，“血肌酐高达μmol/L的肾病患者经治疗后，还能降至完全正常”与“血肌酐仅有μmol/L的肾病患者，却在快速进展”，也都不足为怪了。
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