原创夏福权医学界风湿与肾病频道
又复习了一遍生理知识！
说起尿常规这项检查，我想在座的并不陌生。它是临床上三大常规化验之一，但常见并不代表就可小视。咱们不妨拿起尿常规报告单看看，它里面有一个非常重要的项目，即“尿蛋白”。像尿蛋白出现阳性，一般会有“+、++、+++、++++”这样的结果来表示，这究竟有什么意义？为什么会出现蛋白尿？在临床上又该往哪些疾病方面去考虑？您是否也存在着这方面的疑虑呢，那就跟着我继续往下看吧！
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蛋白尿从何处来？
在生理状态下我们的尿液是不会出现蛋白或者仅有极微量的白蛋白排出，如1天之内小于30mg，这属于正常现象，几乎可以忽略不计。这究竟是谁的功劳能将蛋白控制在体内且不通过尿液往外排呢？这主要得益于我们双侧肾脏内的数百万个“肾小球”。怎么去形容它的重要性呢？就如同我们的房子是由一块块的“砖头”所构成，那么我们的肾脏也是一样，它最基本的功能结构其实就是如上所讲到的“肾小球”。
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这个肾小球真不简单
从微观结构来讲，我们的肾脏是由肾单位、肾小球旁器、肾间质、血管以及神经所组成。肾单位可包含肾小体和肾小管两部分，注意，这个肾小体就是由“肾小球”和肾小囊两部分所构成。看到这大家是不是对肾小球有点感兴趣了？其实我们可以把它理解成一个由入球小动脉、出球小动脉、弓形动脉、小叶间动脉等细小动脉所组成的一个团状血管结构。注意，这些毛细血管壁多数是由内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞（足细胞）构成，正是因为它们的存在，就构成了一张具有“半透膜”性质的滤过膜。
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排出代谢物，就靠它！
咱们肾小球主要的功能是什么？主要是起到一个滤过作用，它的滤过功能是我们人体代谢产物排出的主要方式。而它发挥滤过功能就是得益于上面讲到的这个“滤过膜”。下面我们再来分析一下内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞分别有何作用，先说这内皮细胞，它呈扁平状的覆盖在毛细血管壁的腔侧，胞体布满小孔。
内皮细胞主要是起到抗凝、抗血栓、合成基底膜及血管活性物质的作用。再来谈谈这基底膜，它一共可分为三层，中层为致密层，富有带负电荷的涎酸蛋白，内外层比较稀疏，我们称之为疏松层，富含阴离子硫酸肝素。基底膜对维持正常的肾小球结构、固定邻近细胞及构成滤过屏障起着重要的作用。最后来看看脏层上皮细胞，也就是足细胞。它是终末分化细胞，通过稀疏的足突附着于基底膜上，而足突的间隙则由一层膜所封闭。
那么就有科研团队通过研究发现，这足细胞有多种的裂隙膜蛋白，如Nephrin、Podocin等，这些蛋白质分子相互插入就构成了肾小球滤过屏障的分子筛，它就能防止我们体内的各种中、大分子量蛋白质漏出，而一旦这些裂隙蛋白出现缺乏或者突变这个分子筛就失效了，这种状态下就会引起大量的蛋白尿。所以我们的肾脏虽然只有小小的一个拳头大，但却是巧夺天工，麻雀虽小，五脏俱全。
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屏障损伤，尿蛋白即可阳性
滤过膜各层含有许多带负电荷的物质，主要为糖蛋白，这些带负电荷的物质会排斥带负电荷的“血浆蛋白”，限制它们的滤过。因此肾小球滤过屏障作用主要包括分子屏障和电荷屏障。如果因疾病的因素导致任意一个屏障的损伤均可使大量的高分子量蛋白漏出，当超过近端肾小管重吸收能力时，这些蛋白即可出现在终尿之中，这时候化验尿常规时即可提示阳性。
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蛋白尿会与哪些疾病相关联？
上面通过详细的理论分析，下面我们再来结合临床，也就是说当出现蛋白尿时，我们该作何考虑呢？
其实从大方向来讲，无非就这四种情况：
一、蛋白来源于肾小球，这也是临床上最为常见的类型，那么分别有哪些肾小球疾病会引发蛋白尿呢？具体如肾小球肾炎、IgA肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、微小病变型肾病等，这种类型所漏出的尿蛋白量往往还比较大，多于3.5g/d，其蛋白的成分以白蛋白等中大分子为主。
二、蛋白来源于肾小管，也就是说由于疾病原因导致我们的肾小管出现了病变，这就会导致它重吸收蛋白的能力出现下降，使得正常从肾小球滤过的小分子蛋白没能有效地被肾小管重吸收，这种类型的蛋白量一般小于2g/d，具体可见于肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中*、汞镉铋等重金属中*引发的肾损害。
三、溢出性蛋白尿，上面我也讲到，肾小球的分子屏障和滤过屏障主要是起到防止体内中大分子的蛋白质漏出，但其实血液循环中存在着大量的可以从肾小球自由滤过的小分子蛋白，这些小分子蛋白在经过肾小管时往往会被重吸收回去，但如果因疾病的原因这些小分子蛋白超过了肾小管的重吸收极限，从而通过尿液排出体外，具体可见于多发性骨髓瘤引起的轻链尿、横纹肌溶解引起的肌红蛋白尿、溶血引起的血红蛋白尿。
四、组织性蛋白尿，具体可见于肾盂肾炎、尿路肿瘤等疾病向尿液中分泌蛋白质从而引发蛋白尿，这种类型尿蛋白含量一般比较低，多数小于0.5g/d，很少大于1g/d。
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当出现蛋白尿了，该如何应对？
这就说到解决办法了，但尿常规提示蛋白阳性就想要直接定性诊断那未免太过局限，而且也可能受到标本的影响，这时候其实可以动态复查尿常规并进一步做尿微量白蛋白检测、尿蛋白/肌酐比值、24小时尿蛋白定量，且结合具体病史、症状、体格检查来系统的评估。
这时候可有两种结果：
一、仅仅是单纯的生理性蛋白尿，也就是说并不是由于脏器病变引发，如功能性蛋白尿、体位性蛋白尿。
二、确实是病理性蛋白尿，这时候具有肾穿刺适应证的及时进行穿刺，明确病理，然后对症用药。如是由急性肾损伤、肾盂肾炎、尿路肿瘤、多发性骨髓瘤、横纹肌溶解、溶血等继发因素引起的，那积极治疗原发病，原发病控制了蛋白尿自然好转。
蛋白尿只是个症状，不能算是诊断名词，所以我们需要像名侦探柯南破案一样，针对蛋白尿发生的原因进行抽丝剥茧，最终揪出引起蛋白尿的真凶，这就是蛋白尿的临床诊疗思路。
参考文献：
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[5]梅长林，余学清.内科学肾脏内科分册（M）.北京：人民卫生出版社，1-4.
本文首发丨医学界风湿与肾病频道
本文作者丨夏福权
原标题：《体检发现尿蛋白，肾真的出问题了吗？》