周逊肾内科主任
“是药三分*”，这是古人曾经说过的一句话。我国最早的医学专著《内经》也提到药物可能存在的*性问题，因此古人对如何用药也是非常讲究的，一般将药物分为大*、常*、小*与无*等。使用药物治疗疾病，要求大*治病十去其六、常*治病十去其七、小*治病十去其八、无*治病十去其九。也就是说，无论药物是否有*性，都可以用来治疗疾病，关键看医生如何把握。难道药物是否有*，全都由医生“说了算”，其实并非如此。
肾科医生使用西药来治疗肾病也是如此，西药可能有许多*性。医生就好比唐僧，而西药就好比是孙悟空，孙悟空的能力是太强，但是只要有唐僧的紧箍咒，根本不怕孙悟空搞破坏不听话。也就是说，很多西药的*性是可控的。如果看了治疗肾病的各种西药说明书的话，可能很多肾友都不敢用药了。其中提到最多的是肝损害与肾*性，还有对心血管系统与消化系统的影响，以及可能的过敏反应等等。这是因为，药物进入人体之后，都要经过肝脏代谢与肾脏排泄，就可能有肝肾*性。
今天笔者不谈西药的肝脏损害，只谈其可能的肾*性。为了能说得更清楚些，肾为先还是举例说明吧。
1.沙坦/普利类药物是护肾好药，有时也会伤肾
经常阅读肾为先科普文章的朋友，一定知道沙坦/普利类药物常常被用于治疗慢性肾脏病。沙坦及普利类药物为RAS阻滞剂（即肾素血管紧张素系统阻滞剂），它们都属于降压药中的一大类，也经常被作为降压药使用于原发性或继发性高血压患者。作为肾科医生，使用沙坦/普利类药物，不仅仅是为了降低患者的全身血压，更主要目的是为了降低尿蛋白及改善肾功能，即标题中提到的“护肾”作用。它们用于治疗各种慢性肾脏病，可阻止或延续慢性肾脏病逐渐硬化与纤维化的进程，其中代表药物有沙坦（为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）及培普利（即血管紧张素转化酶抑制剂）。而且已经被实验与临床研究证实，沙坦/普利类等RAS阻滞剂类药物用于治疗慢性肾脏病是有效的。
如上所说，沙坦/普利类药物是护肾好药，然而，如若未能掌握好其使用的适应症或在使用过程中未纠正某些影响因素，则有时也会伤肾。如下这几种情况使用后，就可以让这类好药变成*药，即让护肾药物变成伤肾药物：一侧或双侧肾动脉狭窄的肾病患者、尿量明显减少或血容量不足的肾病患者（如高度水肿的肾病综合征及急性肾炎）、血压过低的慢性肾脏病患者、已有血钾升高的肾病患者、血肌酐大于μmol/L的慢性肾功能不全患者、处于失水状态的肾病患者（如过度利尿、高热出汗及大出血等又未补充血容量）、正在服用某些感冒药与止痛药的肾病患者等等，这些情况下使用沙坦/普利类药物都可能对肾脏产生*性，不仅不能护肾反而伤肾。
2.他克莫司/环孢素明明有肾*性，却经常用于治疗肾病
他克莫司与环孢素经常被用于治疗各种肾脏疾病，尤其在对膜性肾病、微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、IgA肾病与狼疮性肾炎，以及其它各种免疫抑制剂治疗效果差的肾病综合征等等。可当仔细阅读其说明书后，你会发现“他克莫司及环孢素有肾*性”。本来肾脏就已有病变，怎么还选择使用这类药物来治疗？它们的肾*性，主要分为急性与慢性两种，尤其是在大剂量使用时。急性肾*性通常多与入球小动脉血管收缩有关，表现为血肌酐（SCr）升高、高钾血症和/或尿量减少，这种*性一般可逆，加强监测即可；其慢性肾*性，常常伴随血清肌酐逐渐升高，通常与药物引起肾脏纤维化有关，如若不能及时停药或调整药物，其慢性肾*性变化会呈进行性进展，最终导致不可逆性改变。
因此，要想使用好这类有一定肾*性的他克莫司与环孢素等药物，必须注意这几点：尽可能选择肾功能正常的肾脏疾病、不要超剂量使用、应从小剂量开始使用并逐渐加大剂量、使用过程中经常监测其血药浓度、严密监测血压/血钾/肾功能等相关指标、避免使用或食用影响其血药浓度的药物（如抗真菌药、大环内酯类抗菌药及地尔硫卓类钙通道阻滞剂等）与食物（如各种茶水、辛辣食品及柚子等）。这样的话，就算它们有一定肾*性，也可以更好地服务于肾病患者。
说到这里，肾病患者应该明白，药物是伤肾还是护肾，并非全都由医生“说了算”的，而是由有经验的肾科医生，在使用前选择适合的肾病患者，在使用后严格监测与观察病变变化。只有这样，才不会让治疗肾病的好药变成伤肾的*药，或者就算有一定肾*性，也可以不让它伤及咱们的肾脏。
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