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直击EULAR，医学界带你一览狼疮性肾炎关键进展！
狼疮性肾炎（LN）是一种免疫复合物介导的肾小球肾炎，在系统性红斑狼疮（SLE）患者中，高达60%的患者均会出现LN。肾活检主要应用于出现了肾脏受累体征的患者，例如：持续性蛋白尿的SLE患者，目的在于评估患者的炎症表现，同时，排除其他导致肾脏受累的病因以及指导后续的免疫抑制治疗。那么，对于出现了肾脏受累的SLE患者，首次进行肾脏活检时，都有哪些发现呢？
在LN的管理中，诸多指南推荐选用吗替麦考酚酯（MMF）或低剂量静脉内环磷酰胺（CYC）作为初始（诱导治疗）。MMF和CYC治疗LN，哪个又是更好的选择？
医学界风湿免疫频道精选两篇发表于EULAR上的摘要，为您解答这两个问题~
肾活检的意义，不只是为了LN服务
关于肾脏受累的SLE患者，首次进行肾脏活检时的情况，来自瑞典卡罗林斯卡学院的L.Karlsson教授团队给予了解答。
该研究纳入了年～年在卡罗林斯卡学院SLE队列中的例患者，这些患者的诊断均符合美国风湿病学会（ACR）和／或系统性红斑狼疮国际合作诊所（SLICC）的SLE疾病分类标准［1，2］，并且，均根据相应指征进行肾脏活检，包括：蛋白尿0.5g/天或活动性SLE伴血浆肌酐升高、肾小球功能下降或新发蛋白尿的同时，存在活动性尿沉渣。
EULAR摘要截图
研究结果显示：
例患者中，例为女性，活检时的中位年龄为34.5岁（范围15.5～86.4），更多患者基线特征参照表1；
根据国际肾脏病学会和肾脏病理学会（ISN/PRS），例（88.7%）患者的肾脏受累原因与LN一致，其中，25例患者（18.4%）为Ⅰ～Ⅱ级，43例患者（30.5%）为ⅢⅤ级，31例患者（22.0%）为ⅣV级，26例患者（18.4%）为Ⅴ级；
16例患者的肾脏活检结果中并未发现与LN一致的组织学变化，3例患者为高血压性肾硬化，2例患者为抗磷脂相关性肾病，1例患者为IgA肾病，1例患者为肾小管间质性肾炎，7例患者为系统性血管炎［5例在后续发现抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，并被重新诊断为伴随ANCA相关血管炎］，2例患者并未表现出可分类的组织学变化；
在16例肾脏活检结果中并未发现与LN一致的组织学变化的患者中，6例出现蛋白尿0.5g/天，2例出现新发低密度蛋白尿伴活动性尿沉渣，2例出现新发低密度蛋白尿伴SLE疾病活动度增加，5例患者出现持续性低密度蛋白尿，1例数据丢失。
表1：入组患者基线情况
总之，该研究证实在具备肾脏受累体征的SLE患者中，相当比例患者的肾脏活检结果证实，除了LN之外，还存在其他导致肾脏受累的原因，这些患者可能需要其他治疗干预。因此，肾活检对于具备肾脏受累体征的SLE患者的治疗选择具备非常重要的指导意义。
MMF和CYC治疗LN，哪家强？
MMF和CYC这两种治疗药物在LN的治疗中，仅有随机对照研究显示两者具有相似的疗效，但是，尚缺乏真实世界的数据［3-7］。
来自医院X.Zhang教授团队在EULAR大会上，发表了该领域一项单中心真实世界研究的结果。
EULAR摘要截图
所有的患者均来自一个成立于年的单中心纵向观察队列－PKUFHSLE队列。本研究仅对于该队列中接受初始诱导治疗缓解的初治或复发LN患者的情况进行分析，主要研究终点是完全肾脏缓解率（CR），CR定义为蛋白尿mg/24小时和12个月内血清肌酐在基线的10%以内。
研究结果显示：
研究一共纳入了例LN患者，中位年龄为35.0岁，平均病程为5.2年，其中，97例患者接受了CYC治疗（CYC组），98例患者接受了口服MMF治疗（MMF组），42例患者接受了其他免疫抑制药物或联合治疗；
MMF组患者6个月（57.6%vs45.2%，p=0.）和12个月（74.7%vs56.3%，p=0.）的CR高于CYC组；
MMF组患者相比CYC组患者具有更低的血清肌酐值（76..5vs93..9，p=0.）、糖皮质激素暴露（9.73.3vs11.25.6，p0.05）以及24小时蛋白水平（0.40.7vs0.71.0，p=0.）；
在进行倾向评分之后，MMF组相比CYC组在LN的诱导缓解方面并未显示更优（6个月：87.5%vs73.7%，p=0.，12个月：87.7%vs90.6%，p=0.），这与Kaplan-Meier生存分析曲线一致（图1）；
与高加索人相比，中国LN患者采用低剂量MMF（78.8%，1.5g／d）治疗，亦可以取得相应治疗效果；
97例患者（47.5%）至少出现过一次不良反应，34%的患者出现过一次及以上的感染，CYC组患者相比MMF组患者具有更高的消化道不良反应发生率（16.3%vs2.1%，p0.），在其他方面无证据证实两者具备显著差异，虽然接受CYC治疗的患者更容易出现月经紊乱（11.2%vs4.1%）和肺炎（11.2%vs3.1%），但是，并未达到统计学差异；
在缓解率、系统性红斑狼疮活动度评分（SLEDAI）、C3水平以及泼尼松龙剂量方面，并未发现血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）带来显著影响，虽然ACEIs／ARBs可以降低蛋白尿，增加血浆蛋白，从而保护肾功能；
无论是否使用羟氯喹，对于缓解率和其他参数都无影响。
图1：倾向评分分析之后，12个月内CR（左）和至少部分缓解（PR）（右）的Kaplan-Meier分析
总之，这是第一个在真实世界中比较MMF和低剂量CYC在LN治疗中的有效性和安全性的研究。研究者发现，MMF具有与低剂量CYC相似的诱导缓解率，同时，胃肠道不良反应低，月经紊乱发生率低，肺炎亦较少，而且，即使是在较低的剂量下亦是如此。ACEIs／ARBs有利于降低尿蛋白，保护肾功能。
参考文献
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[2]Petri,Michelle,etal.DerivationandvalidationoftheSystemicLupusInternationalCollaboratingClinicsclassificationcriteriaforsystemiclupuserythematosus.ArthritisRheumatism64.8(2):-.
[3]FanouriakisA,etal.AnnRheumDis.Jun;78(6):-.
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[5]AkiraOnishi,etal.ModRheumatol.Jan;23(1):89-96.
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[7]Ruiz-IrastorzaG,etal.AnnRheumDis.Jan;69(1):20-8.
本文来源：医学界风湿免疫频道
本文作者：放瘤娃
本文审核：陈新鹏副主任医师
本文责编：橘子