慢性肾脏病（CKD）指肾功能出现损伤或肾小球滤过率（GFR）在90以下，根据肾功能损伤或衰退程度可以将CKD分为五期。其患病率高但知晓率低，且发展到后期会给患者带来很大的身体和经济负担。
庆幸的是，CKD患者大多集中在患病早期阶段，适当的健康管理将会避免CKD向更恶劣的方向发展。本文从慢性肾脏病流行病学出发，说明了慢病管理在CKD患者中的必要性，并展示了CKD慢病管理的参与主体及其参与现状。
１、慢性肾病的患病率高达10.8%，病因复杂，合并症多样
世界各地慢性肾病的患病率在7%～12%之间，中国成人总体患病率约为10.8%。在中国，CKD1-2期患者占据总CKD患者的大多数，为76.59%。终末期肾脏病患者的占比最小，为1.4%。CKD患者的住院死亡率为2.63％，远高于非CKD患者（0.81％）。
糖尿病和高血压是CKD最常见的病因。根据中国肾脏病网络调研结果显示，在CKD住院患者中，糖尿病肾病占26.96%、高血压肾病占20.78%，其次为梗阻性肾病（15.59%）和肾小球肾炎（15.07%）。同时CKD会诱发多种合并症，CKD引发的心血管并发症死亡率是普通人群的5倍。冠心病是慢性肾脏病住院患者最常见的合并心血管疾病类型（18.82%），其次为心力衰竭（16.02%）和中风（12.88%）。
2、慢性肾病末期诊疗以透析为主，肾脏替代疗法治疗费用超过50%，给患者带来巨大的经济负担
慢性肾病的发展经历漫长的过程。CKD早期阶段并没有症状或仅表现出非特异性症状，但随着病情恶化，会发展为肾炎肾病综合症、慢性肾炎或急性肾炎等病症。疾病在末期进展为终末期肾病，需靠肾脏替代疗法（如血液、腹膜透析或肾移植）减缓病症或治疗。
根据全国血液净化病例信息登记系统数据，截至年我国血液透析患者约58万人。由于国内肾源缺失，肾移植的等待期漫长，透析是大部分终末期肾病患者的日常生存状态。我国肾源平均等待时间为17.53月，60%以上的肾病患者需承受一年以上的透析生活，约13%的患者需透析3年以上。
年慢性肾脏病统计年报显示，慢性肾脏病治疗费用在各年龄段间差异不大，仅在80岁及以上人群中有较明显上升。
在不同的疾病进展阶段，根据用药方式不同，是否进行肾脏替代治疗用药费用有明显差异。慢性肾脏病进展到后期的治疗费用大幅提高，英国对于CKD3-5期治疗费用研究发现，用于肾脏替代治疗及并发症的医疗支出巨大，超过CKD总支出的50%，而受众仅为2%患者。此外，肾病后期引发的心血管疾病等多种合并症，也造成了额外的治疗费用负担。
3、慢病管理可避免CKD进程
CKD患者发展到严重不良健康结局需要几年到几十年不等。早期CKD患者可以通过干预危险因素以延缓病情进展和改善长期预后。研究表明，CKD患者早期1元健康管理投入能够减少晚期3.6元治疗支出。所以慢病干预可以有效避免CKD发展为终末期疾病，并降低经济负担，有很强的实施意义。《美国肾病学会杂志》月刊中指出，多吃蔬菜、增加钾的摄入量、多运动等健康的生活方式，可以将慢性肾病风险降低14%至22%。
慢性肾病患病率高、后期费用及身体负担重，人群知晓率却较低，健康教育和早查早筛能够使居民及时了解肾脏状况，早预防早治疗。此外，健康管理能有效减缓甚至避免慢性肾病的进展，目前，医院研究中心、公共卫生管理部门、商业健康管理机构、保险公司等多方主体正在积极参与探索，期望通过疾病进展预测、健康教育、防治体系和管理平台构建等方式介入到CKD健康管理中。
4、医院及研究中心：致力于CKD进展预测模型的研究和应用
医院拥有慢性肾病患者的一手数据，可以基于数据进行CKD循证研究，医院间合作课题。目前，慢性肾脏病进展预测模型的研究力度较大，取得成果较多，也有较宽阔的应用前景。
年，美国慢性肾脏病预后协会（CKD-PC）和约翰·霍普金斯大学彭博公共卫生学院分析来自28个国家的多万临床数据队列，开发了CKD风险计算工具。该模型可以基于年龄、血压、糖尿病等因素，从个体维度识别健康人群或慢病人群未来2-4年的CKD患病风险。用户可以通过