第一步：定性
定性检查（尿常规蛋白加号+），针对体检以及蛋白尿疑似者，主要目的是判断尿蛋白的“有”“无”问题。
定性检查，也能反映尿蛋白大概是多少：加号（+）越多，尿蛋白的浓度也就越高。一般来讲，浓度越高、尿蛋白漏得也就越多。只是这样判断尿蛋白多少不是很靠谱，有的患者尿液过于稀释、有的是过于浓缩。稀释尿液2+的患者，可以比浓缩尿液3+的患者更重。所以看尿蛋白定性结果，一定要看尿比重（尿液的稀释程度）。如果尿比重异常，定性结果的可信度就不高了。另外，每一个加号的跨度都比较大。同一个定性结果，可以横跨轻度、中度，或是横跨中度、重度，确定不了病情严不严重。这就需要做定量检查，准确判断尿蛋白是多少。
第二步：定量定量检查，主要是检查24小时尿蛋白定量。对于有需要的患者，也会检查24小时白蛋白定量、尿蛋白/尿肌酐比值等等。
其中，尿蛋白/尿肌酐比值是使用单次随机尿，比24小时尿更方便，但准确性会打折扣，一般会有50%以内的误差——这个误差虽然可以忍受，但已经是在挑战肾科医生的忍受极限了。业内对这个检查的评价，褒贬不一。一般我们建议检查24小时尿蛋白定量——这是评价尿蛋白漏出多少的金标准。世界上没有%的纯金，少数情况下金标准也会受挫。需要注意的是肉眼血尿，这会把血液成分——血红蛋白也算到尿蛋白定量里面去，影响病情评估。肉眼血尿患者，建议暂时先检查尿白蛋白定量，不受肉眼血尿影响。尿蛋白程度：1g以内为轻度；1-3.5g为中度；3.5g以上为重度。定量结果虽说是越低越好，但也不可强求太低。当尿蛋白降到0.5g以内之后，肾功能恶化风险比较小，就达标了。再往下降的获益就很小了，反而药物副作用更加凸显。以0.5g为界，穷寇莫追。部分肾友诊治不得要领，尿蛋白长期不达标，怎么办？
第三步：定位定位检查，是看尿蛋白是从肾脏的哪个部位漏出来的，诊断肾脏的受损部位、受损程度。定位检查包括：尿蛋白组分检查尿蛋白电泳检查肾穿刺活检尿蛋白电泳准确性欠佳，肾穿刺具有创伤性，有条件的话最好是检查尿蛋白组分。
如何诊断肾脏受损部位？
肾小球漏出来的尿蛋白，是大、中分子蛋白，比如免疫球蛋白G、白蛋白等。肾小管漏出来的尿蛋白，是小分子尿蛋白，比如β2微球蛋白、α1微球蛋白等。通过定位检查，可以发现受损部位是肾小球还是肾小管，还是球管俱损。第四步：定因诊断尿蛋白的病因：高血压、糖尿病、高尿酸、肾盂肾炎、狼疮、紫癜、乙肝、干燥综合征、基因缺陷等等。
不少尿蛋白是因为某种病因继发而来，需要处理病因。有的病因很隐匿，于是漏诊病因、归为“原发性肾病”，往往治疗不起效。定因需要详细了解患者的伴随症状、前驱感染史、家族史，必要时进行特异性检查、肾活检、基因检测。这“4步走”，对制定治疗方案非常重要，尤其是对于顽固性蛋白尿患者。从病因缓解、到尿蛋白缓解需要一段时间，一般可以允许尿蛋白存在3-4个月，但长期存在是不能忍受的。尿蛋白定量持续不达标，会损害肾功能，很容易发展为终末期肾脏病（尿*症）。
#肾内科古京红#