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警惕过敏性紫癜并发肠套叠！
病例分享：过敏性紫癜患儿突发腹痛
患儿，男，3岁，因“发现双下肢皮疹3天，腹痛1天”来诊。
患儿3天前无明显诱因出现双下肢紫癜样皮疹，呈紫红色，对称分布，皮疹逐渐增多，今日出现腹痛，以脐周为主，呈阵发性，无发热，无关节肿痛，无呕吐，无血便，无血尿，遂至我院急诊就诊，拟“过敏性紫癜”收入院。患儿自起病以来，精神、胃纳可，大小便无特殊。
既往史：1周前曾有“上呼吸道感染”病史。
查体：精神可。双下肢可见散在紫红色斑丘疹，高于皮面，压之不褪色，对称分布。腹部平软，脐周压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音约4次/分。心肺查体未见异常。
辅助检查：
肝肾功能、凝血功能、二便常规未见异常。
临床诊治思维
患儿出现双下肢紫癜样皮疹（见图1），伴腹痛，且血常规提示血小板无减少，发病前1周有“上呼吸道感染”病史，初步考虑过敏性紫癜，入院后予低蛋白饮食、抗组胺、改善血管通透性、解痉、补液及对症支持治疗后，患儿腹痛缓解，皮疹逐渐消退。
图1双下肢紫癜样皮疹
但是住院第3天，患儿突然出现腹痛加重，呈持续性，伴排果酱样血便，这单纯用过敏性紫癜引起的腹痛、血便非常难以解释，经过仔细查体，患儿右上腹部可触及腊肠样包块，考虑患儿可能并发肠套叠，遂立即完善腹部彩超检查。
彩超结果提示：右上腹部可探及一异常回声包块，大小约mm，套入段长约25mm，形状为圆形，边界清楚，横切面呈“同心圆”征。结合腹部彩超结果，考虑过敏性紫癜并发肠套叠，之后请小儿外科会诊，并紧急行空气灌肠疗法，过程顺利，肠套叠复位成功，患儿安返病房，最终顺利出院。
过敏性紫癜是什么？是由什么引起的？
过敏性紫癜（anaphylactoidpurpura）：是一种以全身小血管炎症为主的变态反应性疾病，以皮肤紫癜为主要临床表现，常伴有腹痛、关节炎、血尿及蛋白尿，可分为皮肤型、腹型、关节型、肾型和混合型。该病预后一般良好，具有自限性，但是部分腹型患儿可出现肠套叠、肠出血、肠坏死等外科并发症，其中肠套叠最常见。若并发肠套叠，早期诊断和早期治疗非常重要，如不及时发现和处理，可导致肠坏死、中*、休克，甚至危及患儿生命。
病因尚未明了，一般认为可能的诱发因素有：微生物感染，药物、食物过敏，食物不耐受，疫苗接种，花粉过敏，蚊虫叮咬等。
过敏性紫癜并发肠套叠病理是什么呢？
过敏性紫癜是广泛的白细胞碎裂性小血管炎，以毛细血管炎为主，其引起肠套叠的病理基础为抗原抗体作用于肠壁血管，引起小血管无菌性炎症反应，肠壁血管通透性增加，血液成分外渗，黏膜及浆膜下呈节段性出血，导致肠管蠕动快慢不均，并在局部有明显的蠕动减缓甚至痉挛，最终发生肠套叠。
如何鉴别腹型过敏性紫癜和过敏性紫癜并发肠套叠所致的腹痛？
1、腹型过敏性紫癜主要表现为消化道症状，如腹痛、呕吐、血便等，和肠套叠类似，但是腹痛部位多变，且不固定，多在脐周、上腹部或全腹部，自觉症状明显，且多无明显腹肌紧张及反跳痛，经应用解痉剂或糖皮质激素腹痛症状能缓解。
2、过敏性紫癜并发肠套叠的特点为通常在病程2~5天时，突然出现腹痛、呕吐、血便加重，腹痛部位固定且为持续性，频繁呕吐，血便更加明显甚至排果酱样血便，腹部查体可触及腊肠样包块，及时行腹部彩超或CT检查，能明确诊断。
过敏性紫癜并发肠套叠的分型？
根据套叠发生的部位可分为回回型、回结型和回回结型等。
过敏性紫癜并发肠套叠如何诊断？
1、腹部彩超：为常用检查方法，诊断价值高，典型声像图表现为：横断见环状低回声区包绕高低相间的混合回声区，或呈一致性高回声的圆形中心，即“同心圆”征，纵切声像与横切类似，其套入端呈圆头结构周围为低回声区，即“套筒”征，近端肠腔扩张。
2、空气或钡灌肠：可以在明确诊断的同时进行治疗。在X线透视下，可见气体或钡柱在结肠的套入部受阻，出现杯状影。
过敏性紫癜并发肠套叠如何治疗？
本病目前无特效疗法，主要采取对症支持治疗。
1、一般疗法：卧床休息，积极寻找并去除致病因素，控制感染，补充维生素C，适当限制异种蛋白的摄入。
2、对症治疗：有荨麻疹或血管神经性水肿时，可应用抗组胺药物和钙剂。腹型过敏性紫癜所致的腹痛可应用解痉剂，如-2。可用大剂量维生素C2~3g/d，改善血管通透性。
3、糖皮质激素的应用：对于出现以下情况时可应用糖皮质激素：①严重消化道病变，如消化道出血时；②表现为肾病综合征者；③急进性肾炎。
4、抗凝治疗：对于出现紫癜性肾炎时，可加用抗凝药物治疗。
5、并发症的治疗：对于合并肠套叠的患儿，应早期诊断，及时请小儿外科协助诊治，并尽早行空气灌肠疗法，若发病时间超过24小时，怀疑肠坏死、全身情况不良或空气灌肠未能复位等情况时，应及时行手术治疗。
小结：
1、若过敏性紫癜患儿突发腹痛加重、呕吐、排果酱样血便，要想到可能并发肠套叠，及时完善腹部彩超或CT检查明确诊断。
2、对于过敏性紫癜并发早期肠套叠的患儿，目前空气灌肠复位仍然是最佳的治疗手段。
3、对于确诊病例，及时的外科处理非常重要，能明显降低患儿病死率和缩短病程。
参考文献：
[1]桂永浩，薛辛东.儿科学.第3版[M].北京：人民卫生出版社，：-.
[2]胡亚美，等，诸福棠实用儿科学（第8版）[M].人民卫生出版社，：-.
[3]周良,侯广*,耿宪杰,等.小儿过敏性紫癜并发肠套叠的诊断与治疗[J].临床小儿外科杂志,,11(4):-.
[4]王勇,李帅,李金朋,等.小儿过敏性紫癜并发急性肠套叠的诊治体会[J].临床小儿外科杂志,,14(5):-.
[5]张荣鹏,杜国强,孙福涛.儿童过敏性紫癜合并肠套叠临床分析[J].临床小儿外科杂志,,13(6):-.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：敬业的儿科医生
责任编辑：Wen
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