周逊肾内科主任
水肿、蛋白尿与血尿是肾病患者常见的临床表现，它们可以单独出现，也可以先后出现或同时出现。比如肾病综合征，可以先出现蛋白尿，随后出现颜面部与双下肢水肿；再比如IgA肾病，可以先出现肉眼血尿，随后出现颜面部或双下肢轻微水肿；再再比如药物性慢性间质性肾炎，可以先出现双下肢水肿，随后蛋白尿与血尿同时出现等等。
不少肾友喜欢将刚发现肾病时的水肿、蛋白尿与血尿与患者的预后联系起来。当看到水肿明显时，总担心病情严重与预后很差；当发现尿蛋白明显超标时，也担心病情严重与预后不好；当出现肉眼血尿或明显镜下血尿时，也担心将来会发展成尿*症。临床上的真实情况，却并不是如此。看一看这三个例子就知道了一二：一、微小病变肾病，刚发现时，患者往往都会出现高度水肿，只要积极规范治疗，患者几乎都不会发展成尿*症，即预后非常好；二、膜性肾病，刚起病时，患者的24小时尿蛋白定量可高到8.0克以上的超大量蛋白尿，经积极规范治疗之后，患者也很少会发展成尿*症，即预后很好；三、IgA肾病，往往以突然出现肉眼血尿起病，经肾穿刺确诊并规范治疗，将患者的尿蛋白降至较低水平，血压也不高或控制达标，患者也不容易发展成尿*症，即预后不差。
因此，完全可以这样说，肾病发现时的水肿、蛋白尿与血尿均与患者的预后无直接关系，与肾病预后直接相关的是如下这五个方面，或者说如下这五个方面才是预后差的关键所在。
1.尿蛋白总是降不下来
刚发现时尿蛋白有多高，与肾病预后无直接关系。但是，若患者的尿蛋白一直居高不下且降不下来，往往提示预后差。这是因为，长期蛋白尿是慢性肾脏病进行性进展的独立危险因素，而且与尿蛋白升高的水平成正相关。也就是说，尿蛋白越高及持续时间越长，患者就越容易逐渐发展成慢性肾衰竭与终末期肾病。比如，未能将膜性肾病或过敏性紫癜性肾炎的尿蛋白降至1.0克以下，患者的预后就差。
2.合并的高血压一直高
或许刚发现时肾病患者的血压是升高的，这只能说患者的“基础”不好，经积极治疗之后，若患者的血压降至达标，预后并不会受到太大影响。然而，合并的高血压一直居高不下并降不到达标状态，往往也提示预后差。这是因为，高血压也是慢性肾脏病进行性进展的独立危险因素，同样也与血压升高幅度与持续时间成正相关。也就是说，血压越高及持续时间越长，患者就越容易发展成慢性肾功能不全与尿*症。比如，高血压性肾损害与IgA肾病并发肾性高血压等患者的血压终始在/90mmHg以上，甚至高到/mmHg以上，患者的预后一定不会很好。
3.彩超显示肾血流量很少
诊治肾病，经治医生都会给患者做肾脏彩超检查，不仅要看肾脏大小与结构，更需要看肾脏血流与供血情况。这又是为什么？这是因为，仅看肾脏大小，往往容易造成误判，身高、年龄、性别及胖瘦等因素都会影响到患者的肾脏大小，同样是9.0×4.4cm的肾脏，对有些患者来说，肾脏已经缩小了，可对其他患者来说，肾脏并没有缩小。肾血流量，则不同。因为肾脏血流信号好，说明肾脏血供丰富，肾脏的滤过功能就好。反之，若肾脏血流信号异常减少，则说明肾脏的血流量变少了，意味着患者的肾功能已有不可逆性损伤，预后就差。
4.多囊肾的囊肿越来越大
与肾脏逐渐萎缩不同的是，多囊肾病的肾脏是肿大的。即使患者此时的肾功能是正常的，若多囊肾的囊肿越来越大，它就会压迫正常肾组织，造成肾血流量越来越少，不仅会导致患者的血肌酐越来越差，而且还会引起血压逐渐升高，从而进一步加重慢性肾衰竭，预后也是不好的，而且越是到了后期，病情进展速度就越快。虽然未出现蛋白尿或尿蛋白不太高，但是高血压、囊肿变大、囊肿破裂出血与感染等都是患者预后差的促进因素。
5.肾小球滤过率逐渐下降
与蛋白尿、高血压及囊肿不同的是，肾小球滤过率（GFR）下降并不是慢性肾脏病预后差的原因，而是通过检测或估算得出的参考指标。也就是说，可通过对肾病患者的GFR的检测或估算，并动态观察其变化情况，就可以对肾病患者的预后作出初步判断。若本来患者的GFR处于超过90ml/min的慢性肾脏病（CKD）1期，数月或一两年后，患者的GFR下降到60-89ml/min的CKD2期，则说明患者的预后差。同样，若本来患者的GFR处于60-89ml/min的CKD2期，一段时间之后，患者的GFR下降到30-59ml/min的CKD3期，也说明患者的预后差。若患者的GFR已经处于30ml/min以下的CKD4-5期，预后都不会好。
综上所述，判断预后，肾病患者不要总盯住刚发现时的水肿、蛋白尿与血尿，而是看如上几个方面，并动态观察病情变化，更能说明病情严重与否及判断预后差不差。
文章为周逊原创，未经授权不得转载。