周逊肾内科主任医师
尿蛋白高是肾病患者主要表现之一，同时它也是导致慢性肾脏病进行性进展的主要危险因素，也就是说，绝大多数肾病患者的血肌酐缓慢或逐渐升高就与明显超过正常范围的尿蛋白有关。因此，面对尿蛋白高的肾病患者，降蛋白治疗就显得非常重要与必要了。
已经被证实与公认的是，沙坦或普利类药物不仅具有降低全身血压的作用，沙坦或普利类药物还有降低全身血压之外的降低肾小球内“三高”作用，从而起到保护肾脏与降蛋白疗效。这就是为什么有些肾病患者的血压不高也在使用沙坦或普利类药物的主要原因，尤其常用在肾小球肾炎患者身上，比如IgA肾病及过敏性紫性肾炎等常常会选择使用替米沙坦等沙坦类药物。
可是，并不是所有肾病使用沙坦或普利类药物之后降蛋白效果都是非常好的，或尿蛋白下降不明显，或尿蛋白仅稍有下降。为什么会这样？我们知道，沙坦类或普利类药物属于肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂（RAS阻滞剂），它的作用主要是降低肾小球内的“三高”，即高压力、高滤过及高灌注等，通过这一机制，从而起到降蛋白与保护肾脏的作用与效果。
也就是说，这种作用并不强，或者说，未达到理想效果与足够使用时间，降蛋白效果可能更不明显。与糖皮质激素或免疫抑制剂等作用强的药物还在有很大区别的。当尿蛋白比较高或很高时，或者遇到治疗难度大的肾病时，仅使用RAS阻滞剂这一种药物，降蛋白药物的“力量”显然是不够的，此时就要考虑联合其它药物，以达到更好的降蛋白效果，从而避免或延缓肾病进展成慢性肾功能不全与尿*症。
肾病患者要想降蛋白效果更好，沙坦或普利类药可以考虑与如下几种药物配合使用。
一.糖皮质激素
一般来说，只要没有使用禁忌，24小时尿蛋白定量超过3.5克（成人）的肾病都应该考虑使用糖皮质激素，比如肾病综合征，甚至24小时尿蛋白定量超过1.0克就要考虑使用这类药物了，比如IgA肾病等。尿蛋白越高，仅使用沙坦或普利这一类药物的降蛋白效果就越不会太好。联合使用糖皮质激素之后，降蛋白效果会更好。
二.免疫抑制剂
免疫抑制剂类药物也常用于沙坦或普利类药物治疗效果不好的肾病患者的降蛋白治疗，雷公藤多甙片、来氟米特、吗替麦考酚酯、他克莫司及环孢素等都属于免疫抑制剂类药物，尿蛋白较高的膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、IgA肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎及乙肝病*相关肾炎等，都可以在使用沙坦或普利类药物的基础上使用如上某一种免疫抑制剂，降蛋白效果会更好。
三.他汀类药物
有些肾病的尿蛋白并不算太高，可患者的24小时尿定量仍持续超过0.3-0.5克，或多在0.8克以上，虽然用了沙坦或普利类药物，但是效果并不明显。同时，患者还合并有高脂血症，尤其总胆固醇是升高的。此时，患者可考虑配合使用他汀类药物（如阿托伐他汀）。不要以为他汀类药物只有降脂作用，其实这类药物还有降脂之外的降蛋白作用。就算未合并有高脂血症，患者也可以选择使用这类药物。
四.列净类药物
慢性肾病尿蛋白高的不算太高或明显升高，患者都可以考虑使用列净类药物。有人说，列净类药物属于降糖药中的一类，只有合并存在糖尿病才可以使用。如果你仅知道这一点，说明你已经落伍了。无论是糖尿病肾病，非糖尿病的慢性肾病，血糖高或不高，患者都可以考虑选择使用列净类药物来配合沙坦或普利类药物以降低升高的尿蛋白。当然了，列净类药物也可以与他汀类药物或激素与免疫抑制剂等配合使用，效果会更好。
五.其它辅助药
降蛋白效果好的药物远不止如上这几类，与沙坦或普利类药物配合使用的药物也远不止这几类。中成药中的肾炎康胶囊、肾炎康复片、*葵胶囊及健肾胶囊等也可以根据中医辨证选择使用，降蛋白效果会更好。其它辅助药物，如活性维生素D（如骨化三醇）、抗凝药物（如阿魏酸哌嗪片）及醛固酮抑制类药物（如螺内酯）等，它们也有一定的降蛋白作用，若能根据病情选择配合使用，降蛋白效果会更好。
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