北京国际冻疮医院 http://m.39.net/baidianfeng/a_8582594.html之失眠案
文：患者L/耿创新
20岁的男性患者L来稿：
再见了我的失眠
我的失眠要追溯到高中时期，睡眠质量是时好时坏，被认为是某种精神压力，在当时并没有引起注意。直到参加工作后，在一段时间高强度的工作，不规律的作息等等，让我觉着我的身体日渐衰弱。久坐之后每迈一步都需要付出巨大的努力，项背更不能直，大有未老先衰的感觉。而我的老大难问题还在睡眠的时候盗汗，容易惊醒，就因如此我的生活质量也遭到了不小的削弱。
后来疫情期间让我有了重新审视自己的时间，一开始我寄希望于自身调节慢慢恢复。通过一段时间的锻炼，运动能力虽有改善却还是解决不了失眠的现状。最可怕的是我已经将失眠视为我一天中最大的挑战，因为我难以停止对自己的暗示，焦虑的情绪让我更不能眠，甚至变得暴躁敏感，轻微的声音就会让我再浅睡中惊醒。
直到有一次被窗外噪音惊醒，之后我的心里翻江倒海，心跳都到了嗓子眼似的，床单已经被汗浸湿。看了一眼时间，我计算了下，事实上我已经至少躺了半个小时了。仔细一想，怎么可能会有人躺半个小时也睡不着的，于是这个时候我才真正愿意承认是自己病了。由于忌惮安眠药的副作用，况且我本身早就是中医的受益者：耿医生曾经医好过家慈的慢性肾小球肾炎。我当然选择中医，我还准备好打持久战。
然而当天一服药，盗汗就没有了，对于当时一睡觉就焦虑敏感的我其实是一个巨大的鼓舞。而后汤药的作用慢慢显现，甚至还能睡午觉，这对我之前几乎是不可能做到的。同时我坚持锻炼身体，有些身轻气爽的感觉。由于可以早睡，所以我选择晨练，每天尽快走到一个差不多的地方然后慢跑回家。早起的日子是可以迎接太阳的，而晚起的日子却经常是面对黑暗（笑）。再之后的一个月里到停药，生活状态变得越来越规律，可以和正常人一样作息真的是很爽的一件事。
现在我已经和我的“老失眠”说再见了。同时这件事让我也明白了，心态很重要，方法也很重要，面对问题也同样重要。只有面对问题时，其中的问题才能成为我们发展的内在动力，也只有在面对问题时，人才会在曲折中前进。
患者L记录.11.10耿创新注：1.失眠、但欲寐、四逆汤与“上火”这是一个比较简单的病例。患者主要就是失眠，盗汗，容易惊醒。虽然在《伤寒论》里并没有直接说四逆汤/通脉四逆汤可以治疗失眠，然而“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴病的主证就是“脉微细”和睡不好觉。“脉微细”，是精亏气虚，正气已然不足。“微细”之脉，同时说明，寒邪入里，下焦生发力不足。也就是所谓的“虚寒证”。这时候，人体发挥自我纠正的功能，生热来驱寒。但是由于精气不足，自我纠正功能不及，所生的虚热飘到上焦，“云雾不精，上应白露不下”，降不下来。最终形成“下寒上热”的格局。（请参考《《*帝内经》、《伤寒论》治病的底层逻辑是什么？——“自我纠正”概念简介》）所谓“虚寒”，指的是生发力不足，生发力不及，沉在下焦。而“实寒”，生发力正常，但有一个阻隔把生发起来的气憋住了。也就是恩师经常说的被“盖子”盖住了。虚寒要用“兴发”的方法，“温里”的方法，用药比如附子、干姜；实寒要用输泄的方法，散解的方法，用药比如麻*、桂枝。由于下焦寒，生发力不足，所以白天该精神的时候不精神；由于上焦有虚火，收敛功能不够，所以晚上该睡觉的时候睡不着，或者睡不好。不管白天还是晚上，都想睡个好觉，所以叫“但欲寐”。当然，同属少阴病，由于精气水平不同，寒邪的轻重不同，所以表现出来的“但欲寐”的程度不同。比如患者L在失眠严重的时候，是上焦虚火严重，而下焦精气明显不足的时候。推而广之，此种病最常见了。不管是学生、白领用脑过度，头晕脑胀，还是中老年患者“脑供血不足”，头脑不清楚，其实都是“但欲寐”的病情。现在人们动不动就“上火”。其实仔细分析，现在人口中的“上火”，大部分是“下寒上火”，《内经》所谓“寒胜则浮”。实在应该使用温里的疗法。大家看四逆汤里的附子、干姜，都是大辛大热的药，是治疗寒证的好药。其实大辛大热的四逆汤用好了，更是“去火”的好药。当然，这里只是简述原理，具体的治病，还是要面诊。患者L的“盗汗”，也是虚火虚热的表现。只要精能气化，自然能够发挥收敛的作用。患者L的容易惊醒，是《*帝内经·金匮真言论》里说的“东方……其病发惊骇”，属于东方不足。而且L的惊醒，很明显带有“恐”的情绪。所谓“肾足少阴之脉……气不足则善恐”，“北方……在志为恐”，都属于肾气不足的表现。气不足，其实是“气”的功能不足。《内经》的“气、血、津、液”讲的都是功能和过程，不能够用药直接补充，但是可以用温热性的药物恢复其功能。（请参考《“脉微欲绝”与“无根脉”——“气虚”与死症》）从正气的角度看，是“气不足”；从邪气的角度看，是“虚寒”。注意：不是所有的“失眠”都是四逆汤证。即便同属少阴病，如果是火热比较盛，壅在上焦，导致“心中烦，不得卧”的时候，要用“*连阿胶鸡子*汤证”；属于“脾不转输，水津不布”的情况，要用猪苓汤等等。其他经证，或者《金匮要略》里的虚劳症等，也有导致失眠的情况。即便同属四逆汤证，由于患者的邪正盛衰不同，所用到的剂量、疗程，都是不同的。在临床，任何病都要进行具体的六经辨证。2.有病早看。像是患者L的年纪和病情，一般人很少想到吃中药。然而，如果病情持续拖延下去，发展到比较严重的程度，就不是一个多月的中药能够解决的了。笔者曾经治疗一位肾衰患者。患者的病情有点“冤”。一般的肾衰，都有由肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病发展而来。该患者仅仅是因为泌尿系统结石没有太在意，肾积水时间长了，最后导致了肾衰。很多病在早期，其实非常好治。拖到最后，不管中医西医，都很难为力了。3.锻炼与服药锻炼对身体有直接的、广泛的、肉眼可见的帮助。但是锻炼并不能解决所有问题。锻炼解决锻炼的问题，用药解决用药的问题。患者L/耿创新.12.23郑重提示：文章内容仅供临床思路参考，文中方剂仅为作者学术理论的实践，非中医人员请勿试药，中医人员请勿以此特定病案的方剂套用到自己患者身上！欢迎转载，敬请注明出处作者对所发文章保留版权，盗版必追本期编辑：陈墨
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耿创新
王正龙先生入室弟子
临床之余，致力于
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