创伤常见手外伤的处理策略及要点 [复制链接]

手外伤

手是人体重要的运动、感觉、协调器官，承担着人类创造性活动、生产生活等多种功能。由于工农业生产器械的应用日益广泛，生活中应用器械、电器等产品的增多，手与外界的接触最多也最频繁，手外伤也成为一种常见的多发伤，骨科急诊病人中，手外伤约占就诊人数的四分之一，所以骨科医生掌握常见手外伤的诊治技巧显得尤为重要。“好医术”为大家详解常见手外伤的诊断及治疗策略，值得大家学习参考！

一

手外科基础解剖知识

1.骨骼

2.神经

3.血管

4.肌肉

5.肌腱

手正面观：

手掌浅层正面观，大小鱼际肌神经支配

蚓状肌；功能；神经支配

深、浅屈指肌腱止点，功能

手背神经支配，伸肌腱解剖

掌浅、深弓组成、分支；正中、尺神经走形及其分支，神经支配

手背神经分布

手部皮神经分布

手背中央一条线；桡尺神经分两边。手掌桡侧属正中，尺侧归尺一指半。

二

手外科查体

依据手外伤部位进行相应的体检

必须结合损伤性质（陈旧性示指屈肌腱损伤）

肌腱损伤检查

神经损伤检查

血管损伤检查

肌腱检查：

神经检查

1.根据神经感觉支配范围查体

2.根据所支配的肌肉运动查体

尺神经损伤查体

Froment试验：拇、示指用力相捏时，不能做成圆圈，而是方形，即拇指、指间关节过伸、掌指关节屈曲、手指远指间关节过伸畸形，提示前骨间神经或尺神经卡压。

Wartenberg试验：小指不能内收为阳性。提示尺神经损伤。

正中神经损伤查体

损伤部位

感觉

运动

桡神经损伤查体

损伤部位

感觉

血管检查

Allen’stest：握拳后，手部驱血，将尺、桡动脉按压后，手放松，此时手苍白。将其中一根动脉放松观察手部充血情况。同样重复另一侧。判断手部血供的主要来源。

观察指端血运

三

手开放性损伤的处理原则

损伤组织的全面判断

彻底清创预防感染

尽可能恢复手部解剖的连续性

妥善的闭合伤口伤

手合理的制动和包扎

伤手早期进行功能锻炼

四

指甲部损伤

指甲损伤

甲下血肿引流

甲床裂伤缝合术

甲床缺损、撕脱的处理

末节指骨骨折

甲根翘出的复位缝合术

五

指端损伤

无指骨外露的指端缺损

伴随指骨外露的指端缺损

短缩缝合术

原位缝合

适应于指端1CM以内的离断伤，远端无挤压和捻挫

V-Y推进皮瓣

适应于修复小面积手指远端横行缺损

掌侧皮肤推进皮瓣缝合术

邻指皮瓣：

鱼际皮瓣：

前臂交臂皮瓣术：

腹部皮瓣

六

皮肤脱套伤

处理原则：

评估损伤程度

原位缝合

反取皮植皮

皮瓣、包埋

行骨折固定、肌腱吻合、反取皮、游离植皮术

术后10天皮片大部成活

七

肌腱损伤

肌腱修复的原则

首先,在急诊一期修复指屈肌腱损伤时应做到/p>

(1)无损伤操作,不可盲目粗暴地钳夹肌腱断端;

(2)注意保护腱鞘及腱旁组织,争取一期修复;

(3)选择损伤小、组织反应轻的针线及对肌腱血供影响小、抗张力强度大的缝合方法;

(4)缝合后要求缝合口表面光滑平整。

这4点是预防术后肌腱粘连的基本措施。

屈肌腱分区

深肌腱抵止区（Ⅰ区）　从中节指骨中份至深腱抵止点。

腱鞘区（Ⅱ区）　从腱鞘开始至指浅屈肌的附丽处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。

手掌区（Ⅲ区）　腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。

腕管区（Ⅳ区）　九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。

前臂区（Ⅴ区）　从肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会少。

伸肌腱解剖

伸肌腱止点断裂　多为戳伤，远侧指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形，部分病人伴有撕脱骨折。

伸肌腱中央束断裂　屈指时，近侧指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴中央束断裂。正常中央束与两侧均在手指长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，形成典型的“钮孔”畸形。

手术方法

各区修复要求：

关于各区的修复方法,临床上主要是对Ⅱ区持有不同观点,其余各区修复方法进展不大。

Ⅰ区指深屈肌断裂在离止点1cm以内者可直接吻合,或行肌腱前移。

Ⅱ区屈肌腱修复效果最不理想,修复后极易产生粘连。有学者认为单纯指浅屈肌断裂可不吻合,伴指深浅屈肌断裂时,只吻合指深屈肌,切除指浅屈肌。

Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌,蚓状肌不需缝合,否则可能引起手部蚓状肌亢进现象;

Ⅳ区所有屈肌腱损伤均应修复,但须将腕横韧带作完全或部份切除;

Ⅴ区所有屈肌都应早期修复,但在这一平面的滑膜覆盖必须切除一些。

常用的肌腱吻合方法

Bunnell缝合法：

用双直针涤纶单丝线(3-0)缝合

此法操作复杂，缝合有影响肌腱血循环作用，现已基本不用。

“8”字缝合法

此方法操作简便，肌腱缝合处抗张力较弱

抽出式钢丝法

选用36#～38#钢丝或5-0无创伤钢丝肌腱缝合线。肌腱近断端用“8”字缝合，经肌腱远端穿出皮肤并用纽扣固定在皮肤表面，以减少肌腱断端结合部张力。4周后.用剪刀将纽扣下的钢丝剪断，从近端将钢丝抽出。

Kessler缝合法

用双直针，涤纶丝线(5-0)缝合。

此方法抗张力较强，可用于腱鞘内肌腱缝接，配合支具有控制的早期被动活动。

改良Kessler方法

在原方法的基础上，肌腱缝合处加缝一圈间断缝合，以加强局部抗张能力，并使缝合处光滑平整。

Kleinert缝合法：

用3-0无创直针单丝线缝合，缝合方法简便，抗张力较强，对肌腱断端血循环干扰少。为了使断端缝接处平滑，抗张性更好，在周边间断缝合。

Becker缝合法：

将肌腱断端剪成斜面，用5-0无创伤单丝线，间断缝合。此法抗张力较强，因缝合线较多，肌腱端需重叠，肌腱长度受到影响，适用于肌腱异位缝合。

埋入式缝合法：

用单针圈形无创缝合线纵贯缝合腱两端，进针和出针处的线圈均用“8”字缝合固定，大部分缝合线嵌入肌腱内。

编织方法缝合

一条动力肌腱移位到多条肌腱时应用。

粗细直径不等的肌腱

直径相等的肌腱

屈肌腱寻找方法

1.屈曲手指找远端

2找到远端后,按解剖的对应关系寻找相应肌腱的腱鞘,自鞘内用长的血管钳探查夹取,取出后用针头固定

3.寻找有腱鞘内有血肿的部位

4如依然找不到,可采用挤压前臂屈肌群的方法,期望肌腱断端露出

5如上述方法都没奏效,可采用远离创口,按肌腱的走行方向切开深筋膜,逐一挑起各屈肌,找到断端后回纳.

伤口延长切口设计

禁止切口垂直跨越手掌及其手指横纹，如原始伤口为上述情况，应在缝合时设计Z字成形皮瓣

术后早期支具保护下功能锻炼

伸肌腱损伤常见的延长切口设计

八

手部骨折与脱位

手部骨折与脱位的处理

早期准确复位与牢固的固定——解剖复位

早期闭合伤口、防感染

早期功能锻炼——以恢复全手的灵活的功能

八

神经损伤的处理

手部的运动神经支配

正中神经：拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓状肌

尺神经：小鱼际肌、骨间肌、第3、4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头

手部的感觉神经支配

正中神经：手掌桡侧三个半手指

桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口

尺神经：尺侧一个半（二个半）手指

神经修复方法：

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